Введение
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) — это гетерогенный мультисистемный генодерматоз. Его прогноз и возможность профилактики осложнений обусловлены своевременной верификацией его типа/субтипа, а также выявлением и лечением сопутствующей полиорганной патологии в ранние годы жизни. Важное значение имеет ведение пациента многопрофильной командой врачей, при этом определяющим является сотрудничество дерматолога и педиатра/терапевта, что отражается на продолжительности жизни пациента [1–3]. В нашей стране около 57,8% больных ВБЭ являются инвалидами по причине тяжелых внекожных осложнений [3]. В группе из 160 больных ВБЭ, обследованных в детской клинике г. Рима, установлены преимущественно: снижение всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, стеноз пищевода, анемия, авитаминоз, кахексия и кариес [1]. С различной частотой наблюдаются у больных ВБЭ также задержка развития, поражение органа зрения, истончение волос, деформация кистей и ногтей [4]. Сотрудничество медицинского персонала с членами семьи больного, общественными организациями также имеет большое значение в лечении заболевания [1].
Британская ассоциация дерматологов, основываясь на своем клиническом опыте, рекомендует мультидисциплинарной команде высококвалифицированных специалистов сфокусироваться на организации неонатального ухода за больными ВБЭ, который должен включать: мониторинг состояния здоровья, уход за раной, купирование болевого синдрома, просвещение в вопросах безопасной среды проживания [5]. Пациентам с ВБЭ также требуется тщательный уход на дому, психологическая и социальная поддержка [6]. Знание особенностей персонализированного ухода и паллиативной медицинской помощи позволяет уменьшить страдания и повысить качество жизни людей с ВБЭ [7, 8]. Должны быть решены приоритетные для больных ВБЭ задачи: достижение и развитие двигательной активности в безопасной окружающей среде, физическая выносливость, доступ к медицинским услугам (физиопроцедурам), коммуникация с обществом [9].
Как правило, дерматолог является куратором, который осуществляет постоянное ведение пациентов с ВБЭ, координируя работу мультидисциплинарной команды, в состав которой входят: педиатр/терапевт, эндокринолог, психолог, стоматолог, хирург, гинеколог, диетолог и медицинская сестра. Другие врачи привлекаются по мере необходимости, но обязательно должно проводиться поддерживающее лечение кожных покровов и систем организма [10, 11].
Каждый тип/субтип ВБЭ ассоциируется с определенными патологическими изменениями мягких/твердых тканей полости рта, которые стоматологи должны учитывать при реализации персонализированных профилактических и лечебных мероприятий [11]. В то же время при оказании услуг по лечению и протезированию полости рта требуются высокая квалификация специалиста и техническое оснащение, которое включает компьютерное планирование, проектирование несъемных протезов с полной дугой [12, 13].
Учитывая, что ВБЭ — это пожизненная проблема, для каждого больного и его семьи необходимо разработать комплексные персонализированные мероприятия на период динамического наблюдения. Члены семьи должны быть обучены проводить щадящие перевязки, обеспечивать безопасную среду проживания. Также необходимо генетическое консультирование самих больных и их родственников первой степени родства при планировании беременности [14].
Следует отметить, что пациенты, их семьи, а также врачи-кураторы эмоционально уязвимы и нуждаются в помощи, поскольку ведение пациентов с ВБЭ вызывает эмоционально тяжелые переживания у всех участников лечения [15]. Медицинские работники испытывают чувство сострадания и депрессию при уходе за этим контингентом больных и общении с их семьями [16]. Необходима подготовка и поддержка врачей первичного звена в приобретении необходимых компетенций, в осуществлении непрерывного медицинского образования [15].
В Новой Зеландии в качестве психологической реабилитации для больных тяжелой формой ВБЭ организовали 5-дневный отдых в специализированном лагере с квалифицированными медицинскими сестрами и инструкторами, обученными оказанию помощи людям с ограниченными возможностями. Пациентам ежедневно меняли одежду и помогали в физических занятиях: катании на лыжах, рафтинге и рыбалке [17].
Слаженная работа многопрофильной команды с пациентом и его семьей должна быть направлена на снижение психолого-социального бремени заболевания, формирование адаптивного поведения, ведь качество жизни больных ВБЭ страдает в том числе в связи с трудностями, которые они испытывают при приеме пищи, купании и физических упражнениях. Они постоянно испытывают чувство тревоги и депрессию, это влияет на отношения в семье, общение с друзьями [18, 19].
Таким образом, ВБЭ оказывает крайне негативное влияние на качество жизни пациентов и их семей [20, 21]. Проведенный в США опрос пациентов с ВБЭ (n=63) и лиц, осуществляющих за ними уход (n=93), продемонстрировал, что ускорение заживления кожных ран и уменьшение их количества, сокращение продолжительности боли, связанной со сменой повязок, являются ключевыми неудовлетворенными медицинскими потребностями [21]. В настоящее время для улучшения заживления кожных ран у пациентов с ВБЭ используют разнообразные средства наружной терапии [22], которые позволяют ускорить заживление ран и улучшить качество жизни пациентов [23].
В 2022 г. Европейским медицинским агентством (European Medicines Agency, EMA)1 и в 2023 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA)2 был зарегистрирован препарат Filsuvez (Фильсувез) для лечения кожных ран с повреждением эпидермиса и/или дермы при дистрофическом и пограничном ВБЭ у пациентов в возрасте от 6 мес. и старше. Данный препарат содержит тритерпеновые соединения коры березы (бетулин, бетулиновую кислоту, олеанолевую кислоту, лупеол и эритродиол) и подсолнечное масло, образующие гель. В исследованиях in vitro было показано, что бетулин оказывает модулирующее действие на медиаторы воспаления и способствует активации внутриклеточных путей, которые, как известно, участвуют в процессах дифференцировки и миграции кератиноцитов, а также в заживлении ран [23].
Терапевтическая эффективность и безопасность препарата Фильсувез были изучены в рамках международного мультицентрового двойного слепого рандомизированного клинического исследования III фазы EASE (NCT03068780), в котором приняли участие 49 исследовательских центров в 26 странах и рандомизировано 223 пациента. Препарат продемонстрировал ускоренное заживление кожных ран (первичная конечная точка была достигнута, выявлено статистически значимое различие показателей эффективности в группе исследуемого препарата по сравнению с группой контрольного геля к 45-му дню (p=0,013)) и благоприятный профиль безопасности (нежелательные явления наблюдались с одинаковой частотой в группе исследуемого препарата по сравнению с контрольной группой, имели преимущественно легкую или умеренную интенсивность) [24]. При этом в качестве препарата контроля использовался гель с активными вспомогательными веществами (масло семян подсолнуха, желтый воск и карнаубский воск) [24]. Следует также отметить, что Фильсувез в рамках клинического исследования EASE продемонстрировал уменьшение потребности в смене повязок у пациентов. Так, к 90-му дню в группе исследуемого препарата потребность в смене повязок уменьшалась на одну каждые 2 нед. (p=0,001) [24]. Post-hoc-анализ подгруппы пациентов в исследовании EASE, которым исходно требовалась ежедневная смена повязок, выявил, что в группе исследуемого препарата значимо большему числу пациентов не требовалась ежедневная смена повязок (к 45-му дню исследования зарегистрировали статистически значимое различие между группами сравнения, p=0,005) и произошло уменьшение примерно на 3 смены повязок каждые 2 нед. Кроме того, продемонстрировано сокращение продолжительности смены повязок пациентами и лицами, осуществляющими уход. Так, в группе исследуемого препарата расчетное время, сэкономленное на смене повязок в неделю, составило 10,9 ч по сравнению с 4,0 ч в группе контрольного геля [25, 26]. В свою очередь, ускорение заживления кожных ран в группе препарата Фильсувез привело к уменьшению общих затрат на лечение пациента [26].
У больных ВБЭ, объединенных по этногеографическому признаку, имеются специфические корреляции между фенотипом и генотипом [27], которые определяют тяжесть заболевания и его прогрессирование. Изучение связанных с подтипом ВБЭ осложнений в популяции [10] способствует более ранней постановке клинического диагноза, своевременному оказанию медицинской помощи и определяет подходы к профилактике осложнений и лечению [28].
В то же время в региональных популяциях есть существенные различия. Так, в европейских популяциях традиционно наблюдается корреляция генотипа и фенотипа, а у больных на Ближнем Востоке такого не удалось обнаружить. Таким образом, эпидемиология генетических мутаций в Ближневосточном регионе имеет существенное отличие от обнаруженной в Европе и США. Это определяет специфический подход к диагностике и лечению в каждой региональной популяции [29]. Для решения этой задачи актуальным является предварительное изучение сопутствующих заболеваний в той или иной популяции больных ВБЭ [30].
Цель исследования: изучить коморбидность у пациентов с ВБЭ и подходы к диспансерному ведению пациентов с данной патологией в Республике Дагестан.
Материал и методы
В ходе работы изучены подходы к диспансерному ведению всей популяции (131 человек) больных ВБЭ: проведены анализ амбулаторных карт, беседы с пациентом и лечащим врачом амбулаторно-поликлинического звена. Исследование осложнений и коморбидности ВБЭ проводили у 18 пациентов (предоставлено согласие на публикацию их данных в обезличенном виде). При подборе группы пациентов учитывались необходимость в высокотехнологичной медицинской помощи, желание и возможность выезда за пределы региона. Было изучено изменение Бирмингемского индекса тяжести буллезного эпидермолиза (Birmingham Epidermolysis Bullosa Severity score, BEBS) у пациентов на фоне диспансерного лечения специалистами амбулаторно-поликлинического звена и экспертами медицинского университета. Проведен анализ выписок из истории болезни стационарного больного, амбулаторных карт диспансерного наблюдения больных, анкет-опросников и результатов клинического осмотра пациентов. Также наблюдали результаты симптоматической терапии в зависимости от экологической обстановки в месте проживания. Оценивали экологические факторы среды проживания, которые влияли на характер течения заболевания: качество питьевой воды, загазованность воздуха и загрязнение почвы тяжелыми металлами, наличие промышленных предприятий и очистных сооружений, использование агрохимических соединений в районе проживания.
Результаты и обсуждение
Результаты анализа диспансерного ведения больных ВБЭ на уровне амбулаторно-поликлинического звена в течение двух лет отражены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, манифестация ВБЭ в популяции больных Республики Дагестан произошла в 1-й год жизни у 94,6±1,96% (это число является средним и взаимосвязано у всех типов ВБЭ: дистрофический — 97,14±2,8%, пограничный — 90,0±9,49% и простой — 94,19±2,52%). В то же время идентифицирован ВБЭ в 1-й год жизни только у 94 (71,76±3,93%) из 131 пациента: сложности зафиксированы у больных с пограничным и простым типом. Лишь в группе с дистрофической формой верификация ВБЭ у всех пациентов происходила в период проявления заболевания, что обусловлено тяжелой и типичной для этого типа клиникой. Однако уточнение типа дистрофического ВБЭ у 23 респондентов произошло только после 7 лет жизни.
Также поздние сроки идентификации типа/субтипа заболевания были в группах пограничного и простого ВБЭ. При этом пациенты находились как в подростковом, юношеском, так и в зрелом возрасте. Отмечалось самообращение либо привлечение больного к специалисту экспертного республиканского (кафедра медицинского университета) или федерального (при госпитализации в федеральный медицинский центр) уровня. Подобная практика не позволяла своевременно прогнозировать развитие заболевания и сопутствующей смежной патологии, характерной для того или иного подтипа ВБЭ и, как следствие, проводить ее профилактику и лечение. Это чревато высокой летальностью в ранние годы жизни при дистрофическом типе ВБЭ, протекающем с множественной коморбидной патологией.
Фактически пациенты, страдающие дистрофическим ВБЭ, в подавляющем большинстве проживали в столице республики и городе-спутнике (г. Каспийск), потому что именно там в короткие сроки они могли получить квалифицированную патогенетическую терапию, что позволяло избежать летального исхода (пациенты, проживавшие в местах, где квалифицированное лечение не было доступно, умирали). Качество жизни пациентов с ВБЭ было низким. Этому контингенту больных целесообразно проводить не только патогенетическую терапию, но и профилактику осложнений. Статистика летальных исходов при дистрофическом ВБЭ в республике не ведется.
Нами установлено, что к профильным смежным специалистам больные ВБЭ обращаются самостоятельно при возникновении явных клинических симптомов патологии органов и систем. Профилактические осмотры смежными специалистами у данного контингента не организованы. Лишь 5 (3,82±1,67%) пациентов из 131 проходили медицинский осмотр и состояли на учете у профильных специалистов. Причем этот процесс не налажен именно в городах, но организован в районных ЦРБ (ГБУ РД «Ботлихская ЦРБ», ГБУ РД «Цунтинская ЦРБ», ГБУ РД «Кизлярская ЦРБ» и ГБУ РД «Хунзахская ЦРБ»), где все врачи района трудятся в одной медицинской организации. Таким образом, профилактический мониторинг и лечение полиорганной патологии не проводятся у больных ВБЭ Республики Дагестан, что требует внесения кардинальных изменений в процесс диспансерного контроля и лечения данного контингента больных.
В различных центральных районных и городских больницах пациенты с ВБЭ состоят на учете у дерматовенеролога или педиатра/терапевта. Из 131 больного 93 (70,99±3,96%) наблюдались педиатром/терапевтом, а 52 (39,69±4,27%) — дерматовенерологом. Причем из них 19 (14,5±3,08%) человек состояли на диспансерном учете у обоих вышеуказанных специалистов одновременно. В то же время регулярное наблюдение за динамикой состояния заболевания, а также междисциплинарную курацию пациента врачи указанных специальностей не осуществляли. Следует отметить, что 4 (4,65±2,27%) из 86 больных простой формой ВБЭ вообще не состояли на учете в медицинской организации первого уровня.
Персонализированное динамическое наблюдение пациента возможно после исследования сопутствующей патологии, что позволяет разработать адекватные подходы к диспансерному ведению больных. В группу оценки коморбидности вошли 18 человек: 16 — с дистрофическим ВБЭ и 2 — с простым ВБЭ (Доулинг — Меара и генерализованный Кебнера). Одна пациентка с дистрофическим ВБЭ прошла комплексное обследование в ГБУ РД «ДРКБ им. Н.М. Кураева», вторая — с простым герпетиформным ВБЭ Доулинг — Меара — в КГБУЗ Краевая клиническая больница (г. Барнаул) и третья — с дистрофическим ВБЭ — в ГБУ РД «Кизлярская ЦГБ». Остальные пациенты были госпитализированы в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Им после разностороннего обследования мультидисциплинарной командой специалистов были даны подробные, специально разработанные рекомендации динамического наблюдения по месту жительства с указанием сроков и методов обследования, а также лечения полиорганной патологии.
Амбулаторное наблюдение этих пациентов по месту жительства в течение последующего года отражено в таблице 2. Как видно из таблицы, большая часть (88,89±7,41%) больных были на приеме у дерматовенеролога. Однако, как отмечают пациенты, посещение дерматовенеролога обусловлено необходимостью заполнения заявки на обеспечение изделиями медицинского назначения и лекарственными препаратами. По этой причине 15 (83,33±8,78%) человек лишь однократно обратились к этому специалисту. В то же время педиатра 4 пациента посетили 2 раза и 2 пациента — 3 раза. Услуги педиатра и терапевта востребованы больными ВБЭ, и их спектр традиционно известен и понятен пациентам, а вот рекомендации ряда профильных специалистов (гепатолог, ревматолог, психолог, кардиолог, оториноларинголог и физиотерапевт) не выполнены в 100% случаев, так как пациенты к ним не обращались. Части пациентов необходимо было по месту жительства проводить контроль физиологических показателей крови, выполнять рентгенологические исследования, ставить очистительные клизмы. Эти предписания также не выполнены амбулаторно-поликлиническими учреждениями. По данным таблицы 2 видно, что диетолог и ортопед приняли лишь по 1 больному с очень тяжелой степенью течения ВБЭ при рекомендации 10 и 5 человек соответственно. Столько же пациентов обследовано неврологом при имеющейся необходимости такого обследования у 5 больных ВБЭ.
В услугах стоматолога, гастроэнтеролога и офтальмолога нуждалась большая часть пациентов из группы наблюдения: 83,33±8,78%, 72,22±10,5%, 61,11±11,49% соответственно, а получили 27,78±10,56%, 22,22±9,8% и 11,11±7,41% соответственно. Несмотря на предписание, диспансерное лечение узкими специалистами первичного звена проводилось лишь единичным больным ВБЭ. При диспансерном ведении вышеуказанных пациентов необходим куратор, который разъясняет и контролирует выполнение назначений, организует взаимодействие со смежными специалистами. Эти функции никто из врачей первичного звена на себя не взял.
В то же время пациенты отмечали ряд объективных факторов (порой несколько у одного пациента), которые препятствовали реализации рекомендаций диспансерного наблюдения. Проблемой для первичного звена является отсутствие компетенций у стоматолога при обслуживании данного контингента, что отметили 8 (4,44±11,71%) больных ВБЭ. Суженное ротовое отверстие затрудняет доступ к полости рта, а при манипуляциях отмечаются отслаивание слизистой оболочки, боль, в результате чего пациенты обращаются за услугами стоматолога в федеральные центры, где лечение не несет рисков для здоровья пациента, а при необходимости манипуляции проводятся стоматологом в условиях общей анестезии. В амбулаторно-поликлинических учреждениях отсутствуют некоторые специалисты: психолог, дефектолог, эндокринолог, диетолог, ревматолог, гепатолог, нефролог. Пациенты отдаленных районов испытывают стресс при транспортировке на консультацию к этим специалистам в столицу республики, поэтому следует привлекать профильных специалистов к ведению пациентов с ВБЭ посредством телемедицинских технологий. Одна пациентка не могла выполнять предписания, так как ее мать отказывалась применять выданный, но ранее не использованный перевязочный материал, а доводом в отказе от посещения врачей у родителей другого пациента являлся ранее перенесенный ребенком стресс при лечении в стационаре. Родители вышеуказанных пациентов нуждались в разъяснительной беседе со стороны куратора и психолога, которая, однако, проведена не была.
Одной из проблем больных ВБЭ является потребность в консультативной помощи при пребывании на отдыхе в родовых селах или домах отдыха, где персонал медицинской организации порой не обладает должной квалификацией для лечения подобного заболевания, так как ранее не сталкивался с такими случаями. Решением вышеуказанной проблемы является дистанционное ведение больного и коррекция терапии.
Хроническое тяжелое состояние пациента, отсутствие положительной динамики вызывают моральную усталость, депрессию и апатию у него и у ухаживающих за ним родственников. По этой причине 4 (22,22±9,8%) больных не выполняли предписания и избегали посещения врача, так как качество жизни не улучшалось на фоне длительно проводимого лечения и они потеряли веру в положительную динамику заболевания. Из них двое были из одной семьи (один нетранспортабельный), и их мать испытывала моральное и физическое утомление. Этим пациентам необходимо дистанционное диспансерное ведение с использованием телемедицины. Один больной с легкой степенью поражения не выполнял предписания, так как считал, что нет необходимости в их выполнении. В то же время 5 (27,78±10,56%) пациентов среди причин, препятствующих выполнению врачебных рекомендаций, указали, что «не знали о таких рекомендациях», 3 (16,67±8,78%) — «не знали, куда обратиться». Например, не проводились очистительные клизмы при запорах, потому что ухаживающие родственники не умели их делать и не знали, куда обратиться за помощью. Помочь в решении описанных проблем должен врач-куратор. Однако специалиста с функций куратора у изучаемой группы пациентов не было. Поэтому выполнение предписаний диспансерного ведения больных ВБЭ фактически определяет ухаживающий за пациентом, и уровень предоставленных медицинских услуг зависит от его осведомленности, сознательности и активности. Если родители пациентов не проявляли активности, то такие дети лишь 1 раз в год попадали на прием к дерматовенерологу, так как его вызывали для формирования заявки обеспечения бесплатными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения. Услуги врачей другого профиля они не получали. Двух больных активные родственники, в связи с неудовлетворенностью республиканским уровнем практического здравоохранения, вывозили ежегодно на консультацию к дерматовенерологу в федеральные центры.
Услугами педиатра по месту жительства воспользовались 11 (61,11±11,49%) пациентов, по одному (5,56±5,4%) регулярно обращались в столичные медицинские учреждения страны к педиатру и терапевту на очный прием, и одного пациента терапевт ведет дистанционно (см. рисунок). Профильным специалистам Республики Дагестан необходимо приобрести компетенции в работе с больными дистрофическим ВБЭ. Отсутствие у специалистов необходимых знаний вынуждает пациентов ежегодно выезжать на очную консультацию и лечение в Москву и Санкт-Петербург. Так, 2 (11,11±7,41%) пациентов очно консультирует гастроэнтеролог федерального медицинского центра, 1 (5,56±5,4%) пациент находится под наблюдением дистанционно. Мы отметили, что мобильные пациенты с легкой и средней степенью тяжести преимущественно обращались в медицинские учреждения на уровне первичного звена и, как видно из рисунка 2, их вели невропатолог, пульмонолог, травматолог и ортопед.
Больные с тяжелой степенью поражения выезжали за пределы республики в федеральные медицинские центры либо обращались в благотворительные фонды, где были проконсультированы эндокринологом, диетологом, дефектологом и офтальмологом. Однако очный прием требует транспортировки больного за тысячи километров, необходимости изыскивать ежегодно квоту на госпитализацию, что создает моральные и физические нагрузки на пациента и ухаживающих лиц. Целесообразно организовать для них на дому телемедицинское консультирование в режиме «врач — пациент».
Два (11,11±7,47%) пациента с легкой степенью поражения (без рубцовых изменений в периоральной области) провели лечение у стоматолога по месту жительства, а 3 (16,67±8,78%) — в столичном регионе страны. Последние имели сужение ротовой щели, которое затрудняло доступ в ротовую полость.
Из вышеизложенного нами сделан вывод, что значительной части больных консультативная помощь узких специалистов не оказана либо предоставлена за пределами Республики Дагестан.
Было изучено изменение на фоне диспансерного лечения ряда параметров BEBS: площадь поражения кожи, поражение полости рта и пищевода, псевдосиндактилия и контрактура пальцев, а также недостаточность питания / кахексия. Было установлено, что BEBS вырос на 1–6 баллов у 13 (72,22±10,50%) пациентов по одному либо нескольким параметрам. У 11 (61,11±11,49%) больных усугубилась недостаточность питания / кахексия, и диетологу необходимо подобрать им пищу, которая может беспрепятственно продвигаться через суженный пищевод, компенсирует потерю белка, восстановит баланс микроэлементов и витаминов. Пять (27,78±10,38%) пациентов жаловались на прогрессирование контрактуры пальцев кистей, псевдосиндактилию. Всем им регулярно выполнялись перевязки кистей, проводилось местное симптоматическое лечение: в 2 случаях это осуществляли самостоятельно матери больных, в 1 случае — под контролем дерматовенеролога республиканского благотворительного фонда, 2 пациента выполняли рекомендации врача федерального центра. Однако у всех этих респондентов деформирующая патология кистей прогрессировала. В то же время мы отмечаем, что выезд двух из них в экологически благополучный район на непродолжительный период (1 мес.) привел к стабилизации процесса и в период пребывания там у них не отмечалось усугубления вышеуказанной патологии. У 10 (55,56±11,71%) больных за период диспансерного наблюдения увеличивались площадь и тяжесть поражения кожи. Три (16,67±8,78%) пациента жаловались на вовлечение/прогрессирование поражения полости рта и ротового отверстия, что затрудняло их питание, а также работу стоматолога. У 2 (11,11±7,41%) пациентов из группы наблюдения нарастало сужение пищевода, что требовало кардинального изменения ассортимента продуктов питания. Необходимая коррекция питания и местной симптоматической терапии не была проведена.
Таким образом, мы установили, что в данной группе больных требовалось изменить подход диспансерного лечения и наблюдения. Поэтому в процесс диспансерного наблюдения за больными ВБЭ были привлечены ведущие специалисты медицинского университета (ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России) в форме телемедицинского консультирования. Куратором пациентов стал дерматовенеролог кафедры кожных и венерических болезней, который в формате «врач — врач» проводил анализ состояния больных, данных им рекомендаций и разрабатывал индивидуальный алгоритм обследования, диспансерного наблюдения и лечения. В столице Республики Дагестан эффективным является формат «врач-куратор — пациент», в других городах и районах республики «врач-куратор — врач первичного звена». Больные ВБЭ, проживающие в городе Махачкале, направлялись к смежным специалистам в поликлиническое учреждение по месту жительства. Предоставленные медицинские услуги на уровне первичного звена столицы оказаны достаточно квалифицированно, так как имеются традиционно налаженные горизонтальные связи со специалистами медицинского университета. По этой причине члены комиссии, за исключением дерматовенеролога, не были задействованы. С одной пациенткой, отказавшейся применять неизвестный для нее перевязочный материал, дерматовенеролог провел разъяснительную беседу, в другом случае рекомендовал полностью сменить грубую обувь на мягкую. Куратором проведено несколько бесед с родителями, потерявшими веру в улучшение качества жизни больного ребенка.
Вышеизложенный подход к симптоматической терапии отражен в таблице 3. Болевой симптом при обширных эрозивно-язвенных элементах у 5 (29,41±11,05%) пациентов удалось купировать анальгетиками, а у стольких же — искусственно восполнить недостаток витаминов и микроэлементов. При регулярных запорах слабительные средства назначены 2 (11,76±7,81%) больным ВБЭ, а 4 (23,53±10,29%) пациентам компенсировали недостаток пищеварительных ферментов.
В наружной терапии у всего контингента присутствовали антисептики, дезинфицирующие средства, а также ранозаживляющие препараты. Энтеральное питание было назначено 16 пациентам. У 10 пациентов отмечалось осложнение — гнойное воспаление эрозивно-язвенных элементов кожных покровов, им подключены наружные антибактериальные средства (см. табл. 3). В хирургическом вмешательстве нуждались 5 (29,41±11,05%) больных, лечение было проведено в федеральных медицинских центрах.
Нами проведен сравнительный анализ результатов диспансерного наблюдения больных ВБЭ в зависимости от куратора: до и после подключения специалиста-эксперта (табл. 4).
Куратором для всех пациентов выступал дерматовенеролог комиссии, а одного больного вели совместно дерматовенеролог с педиатром амбулаторной поликлиники. Согласно рекомендациям федерального медицинского центра куратор привлекал к диспансерному наблюдению и лечению смежных специалистов университета и первичного звена, в то время как курирующие врачи по месту жительства (педиатр — у 50,0±11,79% больных, дерматовенеролог — у 38,89±11,49%) предоставляли медицинские услуги только при самообращении пациента, а привлечение смежных специалистов ими не проводилось. Это обусловлено загруженностью врачей амбулаторно-поликлинического звена, что в итоге привело к росту BEBS у 13 больных и лишь у 2 больных к снижению. Медицинская помощь, оказанная при участии специалистов-экспертов, в 15 случаях привела к снижению BEBS. Но и при этом уменьшение площади поражения кожи отмечалось лишь у 3 больных. Этот аспект стойкого сохранения площади поражения кожи на фоне квалифицированной комплексной терапии мы связываем с влиянием экологически напряженной среды проживания. При наблюдении врачами первичного звена по месту жительства был зафиксирован рост площади поражения кожных покровов у 12 больных. Основными показателями, свидетельствующими об улучшении качества жизни, являлись как эпителизация вторичных элементов кожи, так и рост массы тела, устранение стриктуры пищевода.
Квалифицированная симптоматическая терапия больных ВБЭ, проживающих в условиях экологической напряженности, как видно из таблицы 4, позволяет не допустить прогрессирования поражения кожи у 14 человек с рецессивным дистрофическим ВБЭ. Регресса патологического процесса кожных покровов удалось достичь у 2 больных с простой формой ВБЭ и только у 1 пациента с рецессивным подтипом, который проживал в экологически благополучной местности.
Таким образом, для стабильной положительной динамики патологического процесса и повышения качества жизни пациентам, страдающим ВБЭ, необходимо на длительный период (до 6 мес.) выезжать в местность с благополучной экологией под дистанционным контролем состояния здоровья со стороны куратора из университета. Пациента необходимо ознакомить с рекомендациями эколога университета. Вопросом организации и финансового обеспечения проживания пациента в условиях санатория необходимо заняться государственным учреждениям здравоохранения и социальной опеки.
Персонализированный анализ динамики BEBS и площади поражения кожи каждого пациента из группы наблюдения представлен в таблице 5. Симптоматическая терапия врачами первичного звена привела к снижению/стабилизации BEBS у 5 пациентов. При этом у пациентов № 8 и № 11 ухаживающие активно проводили наружные перевязки и водили их к смежным специалистам, а пациент № 12 находился под дистанционным диспансерным наблюдением специалистов федерального медицинского центра. Надо отметить, что пациент № 13 проживал в Хунзахском районе с благополучной экологией и на этом фоне проводимая адекватная терапия имела положительный эффект, наблюдалась стабильная динамика эпителизации кожных покровов (см. табл. 5).
Диспансерное наблюдение и лечение являются основополагающим способом поддержания качества жизни больных ВБЭ. Неудовлетворенные потребности пациентов с ВБЭ и лиц, осуществляющих за ними уход, обусловливают необходимость дополнить перечень средств наружной терапии пациентов с пограничной и дистрофической формой ВБЭ современными опциями терапии. Особое значение имеют биогенные стимуляторы заживления, которые при рациональном применении повышают качество жизни пациентов. Применение препарата тритерпенов коры березы может ускорить заживление кожных ран у пациентов с пограничным и дистрофическим ВБЭ, что, в свою очередь, может сократить количество необходимых перевязок и продолжительность боли, связанной со сменой повязок; уменьшить общие затраты, связанные с лечением кожных ран.
Заключение
Врожденный буллезный эпидермолиз является тяжелым орфанным заболеванием, требующим высокой квалификации врачей и привлечения мультидисциплинарной команды специалистов, поэтому и была неэффективна терапия и профилактика осложнений, проводимая силами амбулаторно-поликлинического звена. При этом в силу загруженности не было возможности у куратора первичного звена вести пациента со смежными специалистами и определять алгоритм маршрутизации. Привлечение специалистов экспертного уровня к динамическому ведению стабилизировало кожный процесс и существенно снизило BEBS у подавляющего числа больных из группы наблюдения. При рецессивном дистрофическом ВБЭ результат симптоматической терапии существенно зависел от экологии среды проживания. Таким образом, в результате проведенного наблюдения можно рекомендовать практическому здравоохранению для диспансерного наблюдения больных ВБЭ привлекать специалистов экспертного уровня с использованием дистанционных телемедицинских технологий. Пациентам с ВБЭ желательно проживать или продолжительно отдыхать в районах с благополучной экологической обстановкой и биономикой, что способствует эпителизации язвенных элементов и уменьшению количества участков пораженной кожи.
1European Medicines Agency. Filsuvez gel (birch bark extract): EU prescribing information. 2022. (Electronic resource.) URL: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/filsuvez (access date: 11.05.24).
2Food and Drug Administration. Filsuvez (birch triterpenes) topical gel: US prescribing information. 2023. (Electronic resource.) URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/215064s000lbl.pdf (access date: 11.05.24).
