СВЯЗАННЫЙ СО СТРЕССОМ СИНДРОМ ЗАМЕДЛЕННОГО РОСТА В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРФАГИЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ОБРАТИМОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ГОРМОНА РОСТА
О. Хабиб
O. Habib
С тех пор, как Powell описал более 25 лет назад группу отстающих в развитии детей, которых объединяли не только необычное поведение, расстройство аппетита и стрессовая обстановка в семье, но и способность "догонять" сверстников в физическом развитии без всякого специального лечения при создании благоприятных условий, ни в клинической медицине, ни в психиатрии так и не была выделена самостоятельная нозологическая единица, поскольку редкость синдрома, гетерогенность, частое сочетание с пикой, геофагией и другими извращениями мешают формулировке целостного диагноза. Распознавание детей с так называемым синдромом "задержки психосоциального развития" или "психосоциальной отсталостью" (ПСО), обусловленной вторичным гипопитуитаризмом с обратимой недостаточностью гормона роста (ГР), т. е. имеющих шанс спонтанного выздоровления, - очень важная, но в отсутствие четких диагностических критериев невыполнимая для клиницистов задача. Авторы данного исследования решили убедиться в том, что приписываемые детям с ПСО поведенческие и физиологические особенности специфичны и имеют прогностическую значимость.
Методы. В исследование были включены 29 мальчиков и 22 девочки (из них 9 пар близнецов) с идиопатической ПСО на фоне внутрисемейного стресса, обратившиеся в специализированную клинику в Лондоне (Great Ormond Street Hospital) с 1986 по 1994 г., средний возраст - 7,9 года. Только у 8 детей не обнаружили следов насилия и заброшенности. 32 отстающих в росте при всех остальных нормальных показателях участника эпидемиологического исследования роста Wessex составили контрольную группу (эти 32 ребенка получали ГР). Оценивали эмоциональную и поведенческую приспособляемость/адекватность в школе и дома, когнитивные функции, антропометрические показатели, концентрацию ГР, секреторную функцию (провокационный тест - 100 мг/кг глюкагона либо 18-часовой нейросекреторный профиль: иммунорадиометрия/спектральный анализ). Посещения родителей были разрешены только 2 раза в неделю. Учитывали следующие поведенческие аномалии: гиперфагию - постоянный поиск и воровство пищи, а при свободном доступе - насыщение до рвоты и полидипсию - неумеренное употребление жидкостей.
Результаты. У 29 детей недостаточность ГР ассоциировалась со специфическими поведенческими реакциями, особенно гиперфагией и полидипсией при нормальном индексе массы тела (ИМТ). При создании благоприятных условий дефицит ГР исчезал спонтанно только у тех детей, у которых ранее отмечалась гиперфагя; из 23 детей без гиперфагии в анамнезе у 74% отмечалась анорексия при сниженном ИМТ и нормальной реакции ГР в ответ на стимуляцию.
Все дети, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, этническим и социальным характеристикам и антропометрическим данным. У детей с гиперфагией значительно чаще, чем у детей из двух других групп, встречались нарушения сна (72%), поведения (76%), взаимоотношений с окружающими (55%), склонность к одиночеству (69%), а также энурез (72%), опорожнение мочевого пузыря на пол, мебель (59%), нарушение контроля дефекации (38%). Гиперактивность, дефицит внимания отмечены у 69% детей с гиперфагией, у 14% с анорексией и у 12% из контрольной группы; аналогичные соотношения обнаружены и в отношении нечувствительности к боли, нарушения настроения. У 88% детей с гиперфагией при поступлении выявили дефицит ГР (пиковая секреция менее 20 МЕ/л); при повторном тестировании в течение 3 нед пиковая секреция составила в среднем 37,2 МЕ/л; гиперфагия сохранялась в течение нескольких дней после поступления в стационар. Дефицит ГР при поступлении определялся у 38% детей с анорексией, впоследствии содержание ГР повысилось (соответственно 22,6 и 26,7 МЕ/л).
Обсуждение. Авторы полагают, что для гиперфагической формы ПСО характерен определенный набор симптомов, физиологических и интеллектуальных расстройств и семейных особенностей. Хотя поведение детей с ПСО не отличается от поведения детей с органически обусловленным нарушением контроля аппетита, антропометрические данные и лабораторные показатели нутритивного статуса свидетельствуют о том, что гиперфагия не является просто реакцией на ограничение доступа к пище. Гиперфагию нельзя считать также просто идиосинкразической реакцией на стресс у детей с низким индексом интеллектуального развития. Бихевиоральные расстройства, как правило, являются следствием внутрисемейного насилия - физического, эмоционального, сексуального. Эти явления нередки в обществе. Почему же дети отвечают на насилие задержкой в развитии? Гиперфагическая и анорексическая формы составляют 88% всех случаев ПСО. Полагают, что существует генетическая предрасположенность, которая реализуется в соответствующих условиях. При этом проявления заболевания, в том числе бихевиоральные, у детей из одной семьи одинаковы, в отличие от синдрома Прадера - Вилли, при котором таких поведенческих совпадений нет. Выявленные у 3/4 подвергаемых насилию и отстающих в развитии детей с низким ИМТ анорексия и повышенная концентрация ГР являются следствием хронического недоедания, и исключительно редко обусловлены другими причинами (например, травмой гипофиза вследствие избиений с нарушением гипоталамо-гипофизарного портального кровообращения или без такового).
Авторы предлагают включить гиперфагическую форму ПСО в международную классификацию болезней в качестве самостоятельной нозологической единицы, считая, что предлагаемый ими набор критериев и симптомов - сочетание задержки в развитии, гиперфагии, специфических поведенческих реакций и стрессовой ситуации в семье - достаточен для выявления немногочисленной группы детей, имеющих шанс на спонтанное выздоровление (восстановление продукции ГР) при создании благоприятных условий.
Литература:
Skuse D, Albanese A, et al. A new stress-related syndrome of growth failure and hyperphagia in children, associated with reversibility of growth-hormone insufficiency. Lancet 1996;348:353 - 8.
ДЛИТЕЛЬНОE ДИАБЕТОГЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ЕДИНСТВЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРЕДЫДУЩИМ ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В АНАМНЕЗЕ
О. Хабиб
O. Habib
Во время беременности развивается выраженная инсулинорезистентность (ИР), что, на первый взгляд, не представляет реального риска увеличения частоты инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) среди населения в целом. Цель данного исследования - определить, насколько беременность повышает риск развития ИНСД у женщин с нарушенной функцией b-клеток поджелудочной железы, выявляющейся при развитии гестационного сахарного диабета (СД). Известно, что беременность сопровождается характерными метаболическими изменениями, проявляющимися не только повышением ИР, но и снижением толерантности к глюкозе к III триместру и развитием компенсаторной гиперинсулинемии. По результатам ряда исследований (Manson, West, Kritz-Silverstein), беременность оказывает лишь незначительное влияние на развитие ИНСД, что согласуется с представлениями о достаточном b-клеточном резерве у большинства женщин для "преодоления" повторных эпизодов ИР без развития СД. Однако у большинства женщин с гестационным СД резерв b-клеток ограничен, что проявляется неспособностью повысить секрецию инсулина в ответ на гестационную ИР. Поэтому решили выяснить, не повышается ли риск развития СД у женщин с гестационным СД в анамнезе при повышенной ИР (например, в случае еще одной беременности или увеличения массы тела).
Методы. В исследование были включены 666 женщин латиноамериканского происхождения, наблюдавшихся в клинике планирования семьи (группа риска) до 7,5 лет (1987 - 1994 гг.). Ежегодно измеряли массу тела и проводили тесты на толерантность к глюкозе; учитывали влияние последующей беременности и других факторов риска (избыточной массы тела, контрацепции - пероральной, ВМС, перевязки труб, барьерной, грудного вскармливания, гестационного возраста на момент выявления СД).
Для оценки влияния беременности на развитие СД в дальнейшем использовали анализ Cox-пропорциональной регрессии риска. Риск ИНСД определяли для всей когорты и для подгруппы женщин, имевших повторную беременность.
Результаты. У 87 (3%) женщин за время наблюдения еще одна беременность завершилась родами. Из 80 женщин, не заболевших СД сразу после родов, в последующем СД развивался у 30,9% в год (95% ИД от 12,7 до 49), что в 2,5 раза чаще, чем для всей когорты в целом (11,9%; 95% ИД от 10 до 13,8). Анализ пропорциональной регрессии риска с учетом дополнительной беременности подтвердил, что дополнительная беременность повышает риск развития ИНСД в 3,34 раза (95% ИД от 1,80 до 6,19) по сравнению с женщинами, в последующем не имевшими повторных беременностей; при этом были учтены другие потенциальные факторы риска во время беременности (толерантность к глюкозе до беременности, максимальный уровень глюкозы в крови натощак, гестационный возраст в момент выявления СД) и после родов на период наблюдения (индекс массы тела после родов; толерантность к глюкозе, изменения массы; грудное вскармливание и использование контрацепции). Увеличение массы тела было независимо связано с повышенным риском развития ИНСД - в 1,95 раза (95% ИД от 1,63 до 2,33) на каждые 4,5 кг лишней массы.
Обсуждение. Результаты исследования продемонстрировали, что только одна последующая беременность, независимо от наличия избыточной массы тела, использования контрацепции, грудного вскармливания и других факторов, более чем в 3 раза ускоряла развитие ИНСД у женщин с выявленной недостаточной функцией b-клеток поджелудочной железы, т. е. имевших гестационный СД во время предыдущей беременности. Это означает, что эпизоды ИР способствуют ухудшению функции b-клеток в дальнейшем, что завершается развитием СД у большинства женщин из группы риска. В этой группе женщин (с дефектными b-клетками) среди выносивших беременность в последующем СД развивался в 3 раза чаще, чем среди женщин, прервавших беременность, т. е. пережитое метаболическое "потрясение" нарушало способность поддерживать нормальную толерантность к глюкозе в отдаленные сроки после беременности. Увеличение массы тела было независимым фактором повышения риска ИНСД у женщин из группы риска.
По-видимому, беременность обусловливает дальнейшее снижение функции b-клеток у женщин группы риска (с ограниченным b-клеточным резервом).
Важный элемент профилактики ИНСД - выявление женщин с ограниченным b-клеточным резервом на ранних стадиях до развития гипергликемии; их необходимо информировать о том, что избыточная масса тела и беременность сопряжены с риском развития ИНСД. Наблюдая эту группу женщин, можно изучать вмешательства, направленные на увеличение чувствительности к инсулину с целью предотвращения/замедления развития сахарного диабета.
Литература:
Peters RK, Kjos SL, et al. Long term diabetogenic effect of single pregnancy in women with previous gestational diabetes mellitus. Lancet 1996;347:227 - 30.
