Прегравидарная подготовка женщин с ожирением без сопутствующих заболеваний

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Уведомления

Личный
кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Прегравидарная подготовка женщин с ожирением без сопутствующих заболеваний

Эндокринология Гинекология Акушерство

127

30 сентября 2026

ФГБНУ НИИ АГиР им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург, Россия

ГБУЗ Московской области МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского, Российская Федерация

ООО «ГЕРОФАРМ», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Ожирение — модифицируемый фактор риска нарушений репродуктивной функции: при индексе массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 время до зачатия удлиняется, риск субфертильности повышен почти в 1,7 раза. Прегравидарная коррекция массы тела (МТ) — приоритетная стратегия восстановления естественной фертильности и оптимизации исходов беременности. Избыточная МТ ассоциирована с ановуляцией, снижением качества ооцитов, нарушением эндометриальной рецептивности, повышенным риском возникновения врожденных пороков развития, гестационного сахарного диабета, преэклампсии, а также с риском оперативных родоразрешений и перинатальной патологии. Нефармакологические стратегии (диета, физическая активность) дают скромное снижение МТ (в среднем 3,5 кг за 14 нед.), недостаточное для восстановления овуляции у значительной части пациенток. Тирзепатид — двойной агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида снижает МТ на 20–24% и уменьшает висцеральный жир на 40%. Быстрое восстановление овуляции на фоне терапии в сочетании со снижением эффективности оральных контрацептивов создает риск непреднамеренной беременности; после отмены препарата развивается метаболический ребаунд (возврат ~14% потерянной МТ за 52 нед.), что требует структурированной отмены и нутритивной поддержки. Прегравидарная коррекция МТ требует сочетания немедикаментозных стратегий, фармакотерапии и нутритивной поддержки с надежной непероральной контрацепцией на весь период лечения.

Ключевые слова: ожирение, прегравидарная подготовка, фертильность, инкретины, тирзепатид, глюкагоноподобный пептид-1, гестационный сахарный диабет, преэклампсия, контрацепция, метаболический ребаунд.

Preconception preparation of women with obesity without comorbidities

A.V. Tiselko¹, F.F. Burumkulova², I.M. Tokeshev³

¹D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproduction, St. Petersburg, Russian Federation

² Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after аcademician V.I. Krasnopolsky, Moscow, Russian Federation

³ Geropharm LLC, St. Petersburg, Russian Federation

Obesity is a modifiable risk factor for reproductive dysfunction. At a BMI ≥30 kg/m2, time to conception is prolonged, and a risk of subfertility is increased nearly 1.7-fold. Preconception weight correction is a priority strategy for restoring natural fertility and optimizing pregnancy outcomes. Excessive body weight (BW) is associated with anovulation, decreased oocyte quality, impaired endometrial receptivity, increased risks of congenital malformations, gestational diabetes, and preeclampsia, and a risk of surgical delivery and perinatal pathology. Non-pharmacological strategies (diet, physical activity) provide modest weight loss (on average, 3.5 kg within 14 weeks) that is insufficient for ovulation recovery in a significant proportion of patients. Tirzepatide, a dual GIP/GLP-1 receptor agonist, leads to 20–24% weight loss and 40% visceral fat reduction. Rapid recovery of ovulation associated with the therapy and decreased efficacy of oral contraceptives provides a risk of unintended pregnancy; since the drug withdrawal induces metabolic rebound (~14% of lost weight regained over 52 weeks), organized withdrawal and nutritional support should be arranged. Preconception weight correction requires a combination of non-pharmacological strategies, pharmacotherapy, and nutritional support with reliable non-oral contraception throughout the treatment period.

Keywords: obesity, preconception preparation, fertility, incretins, tirzepatide, GLP-1, gestational diabetes, preeclampsia, contraception, metabolic rebound.

For citation: Tiselko A.V., Burumkulova F.F., Tokeshev I.M. Preconception preparation of women with obesity without comorbidities. Russian Journal of Woman and Child Health. 2026;9(3):281–288 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2026-9-3-9

Для цитирования

Тиселько А.В., Бурумкулова Ф.Ф., Токешев И.М. Прегравидарная подготовка женщин с ожирением без сопутствующих заболеваний. РМЖ. Мать и дитя. 2026;9(3):281-289. DOI: 10.32364/2618-8430-2026-9-3-9.

Введение

Ожирение — значимая проблема современного здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с 1990 по 2022 г. распространенность ожирения среди взрослых более чем удвоилась; в 2022 г. избыточную массу тела (МТ) имели 43% взрослых, из них 890 млн страдали ожирением¹. По данным российских эпидемиологических исследований, избыточную МТ имеют 30–60% женщин репродуктивного возраста, ожирение регистрируется у 25–27% [1]; при этом распространенность ожирения у женщин в Российской Федерации продолжает расти — с 26,4% в 1993 г. до 31,8% в 2017 г. [2]. Избыточная МТ неблагоприятно влияет на все этапы реализации репродуктивной функции — от становления овуляции и зачатия до течения беременности и здоровья потомства: женщинам с ожирением, получавшим гонадотропины с последующей внутриматочной инсеминацией, требуются более высокие дозы препаратов, развивается меньше фолликулов на рассчитанную дозу [3], а частота живорождений после вспомогательных репродуктивных технологий снижена на 15% (метаанализ 21 исследования; относительный риск (ОР) 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,82–0,87) [4]. Ожирение относится к модифицируемым факторам риска, поэтому прегравидарная коррекция МТ — приоритетная стратегия восстановления фертильности и улучшения исходов беременности.

Цель обзора — обобщить современные данные о прегравидарной подготовке женщин с ожирением без сопутствующих заболеваний: от механизмов нарушения фертильности и исходов беременности до немедикаментозных и фармакологических стратегий снижения МТ, включая агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и тирзепатид (Седжаро®), а также практических аспектов ведения: контрацепции на фоне терапии, отмены препарата перед зачатием и контроля гестационной прибавки МТ.

Обзор литературы проведен по базам PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library и ClinicalTrials.gov, а также по реестрам Европейской сети служб тератологической информации, датскому национальному регистру беременностей и базам данных Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) и Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA). Включены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), метаанализы, когортные исследования и официальные документы регуляторных органов за 2010–2026 гг.; поиск выполнялся по ключевым словам на русском и английском языках.

Ожирение и нарушения фертильности

Нарушения менструального цикла при ожирении не ограничиваются синдромом поликистозных яичников (СПЯ). На Европейском эндокринологическом конгрессе (ECE 2026) решено переименовать СПЯ в полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС); инициатива принадлежит International PCOS Network [5]. В когорте из 726 австралийских женщин ожирение удваивало риск нерегулярного цикла, а индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) коррелировали с уровнями инсулина и андрогенов [6]. Японское проспективное исследование (n=8745; 191 426 менструальных циклов; данные приложения для смартфона) подтвердило: у женщин с ожирением риск нерегулярных циклов выше, чем при нормальной МТ [7]. В проспективном исследовании с участием 7327 женщин вероятность зачатия при ожирении была снижена (отношение шансов (ОШ) фекундабельности 0,82; 95% ДИ 0,72–0,95), особенно у первородящих (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,49–0,89) [8]. В голландском исследовании 3029 субфертильных пар каждая единица ИМТ свыше 29 кг/м2 снижала вероятность беременности на 4%: при ИМТ 35 кг/м2 — на 26%, при ИМТ 40 кг/м2 — на 43% [9]. В Rotterdam Periconception Study (n=3604) медианное время до зачатия составило 3,7 мес., коэффициент фекундности при ожирении — 0,72 относительно женщин с нормальной МТ [10]. При прегравидарном консультировании следует учитывать: зачатие обычно ожидается в течение 3–6 мес., тогда как при ИМТ≥30 кг/м2 медианное время до зачатия увеличивается, а риск субфертильности (время до зачатия более 12 мес.) повышен в 1,67 раза (95% ДИ 1,30–2,13) [10]. Пара, обратившаяся за помощью после 6–12 мес. неудачных попыток, фактически укладывается в нормативные для ее ИМТ сроки, хотя воспринимает ситуацию как патологию. Снижение фекундности сохраняется и при регулярном менструальном цикле за счет механизмов, не связанных с ановуляцией: снижения качества ооцитов и нарушения эндометриальной рецептивности [8]. Коррекция ожиданий и мотивация к снижению МТ до начала попыток зачатия — обязательный компонент прегравидарного консультирования.

В основе нарушений фертильности лежит инсулинорезистентность висцеральной жировой ткани с компенсаторной гиперинсулинемией: избыток инсулина стимулирует синтез андрогенов в текаинтерстициальных клетках яичника и тем самым способствует ановуляции [11].

Высшим уровнем регуляции репродуктивной оси служит сигнальный путь лептин — кисспептин — гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ): лептин действует на KISS1-нейроны, которые стимулируют ГнРГ-нейроны и запускают пульсацию гонадотропинов [12]. При ожирении развивается лептинорезистентность — чувствительность KISS1-нейронов к лептину падает, амплитуда и частота пульсов лютеинизирующего гормона (ЛГ) уменьшаются, предовуляторный пик блокируется [13]. У женщин с ожирением и ановуляцией концентрация лептина в фолликулярной жидкости повышена [14]. Жировая ткань секретирует провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей α, интерлейкин 6, С-реактивный белок), нарушающие фолликулогенез и эндометриальную рецептивность; эндометрий отличается измененным имплантационным окном и сниженной экспрессией децидуальных маркеров [14].

Ожирение и исходы беременности

Ожирение независимо ассоциировано с дозозависимым повышением риска структурных аномалий плода: метаанализ 18 исследований показал повышение риска любого порока на 36%, при тяжелом ожирении — на 82% [15]. Риск гестационного сахарного диабета (ГСД) возрастает с увеличением ИМТ: по данным метаанализа, ОШ составляет 2,14 (95% ДИ 1,82–2,53) при избыточной МТ (25–29,9 кг/м2), 3,56 (95% ДИ 3,05–4,21) при ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) и 8,56 (95% ДИ 5,07–16,04) при тяжелом ожирении [16]. Сходная закономерность прослеживается и для других исходов: риск преэклампсии удваивается на каждые 5–7 кг/м2 увеличения прегравидарного ИМТ [17]; вероятность кесарева сечения растет с ИМТ — ОP 1,46 (95% ДИ 1,34–1,60) при избыточной МТ, 2,05 (95% ДИ 1,86–2,27) — при ожирении и 2,89 (95% ДИ 2,28–3,79) — при тяжелом ожирении [18]; у женщин с ожирением риск дистоции плечиков плода повышен в 1,63 раза (95% ДИ 1,33–1,99) [19]. При ИМТ ≥30 кг/м2 повышен риск кесарева сечения, обусловленного задержкой первого периода родов (ОР 3,54), а при влагалищных родах — риск пролонгированного первого периода в связи со сниженной сократимостью миометрия [20, 21]. Ожирение ассоциировано с задержкой лактагенеза II и снижением пролактинового ответа на сосание в первую неделю после родов, а также с более низкими частотой начала и длительностью грудного вскармливания [22]. Материнское ожирение также вызывает эпигенетические изменения у потомства: метаанализ 19 когорт (9340 пар мать — новорожденный) выявил ассоциацию материнского ИМТ с метилированием в 9044 CpG-сайтах ДНК пуповинной крови [23]. Ожирение ассоциировано с повышенным риском мертворождения и неонатальной смертности: на каждые 5 единиц ИМТ риск мертворождения возрастает на 24% (ОР 1,24; 95% ДИ 1,18–1,30) [24].

Прегравидарная подготовка: рекомендации руководств

Международные и национальные руководства единогласны в необходимости снижения МТ до зачатия. Международная федерация гинекологии и акушерства (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique, FIGO) (2015) рекомендует женщинам с ИМТ≥30 кг/м2 программу снижения МТ не позднее чем за 3 мес. до зачатия². Американский колледж акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (2023) предлагает прегравидарное консультирование со снижением МТ, фолиевой кислотой 0,4–5 мг/сут и скринингом ГСД в I триместре³. По мнению членов Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) (2022), снижение МТ на 5–10% восстанавливает овуляцию у значительной части женщин⁴. Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) (2023) предлагает ориентироваться на ИМТ<30 кг/м2 или минимальное снижение МТ на 5–10%⁵. Позиции Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association ADA, 2025) и российских клинических рекомендаций совпадают⁶: прегравидарное снижение МТ на 5–10% за 3–6 мес. до зачатия [25].

Немедикаментозные стратегии снижения МТ

Среди немедикаментозных подходов наиболее весомая доказательная база у средиземноморской диеты; снижение МТ даже на 3–5 кг способно улучшить метаболические показатели и поддержать восстановление овуляции. По данным метаанализа 15 РКИ (n=1205), комбинированные программы (диета плюс физическая активность) значимо увеличивали частоту овуляторных циклов (ОШ 11,23; 95% ДИ 2,51–50,23) и наступления беременности (ОШ 1,49; 95% ДИ 1,04–2,15) [26]. Средние результаты программ: снижение МТ на 3,52 кг, ИМТ — на 1,75 кг/м2, ОТ — на 3,34 см при длительности 14,2 нед. Порогом для восстановления овуляции считается снижение МТ не менее чем на 5–10%, целевой объем физической активности — 150 мин в неделю. Возможности немедикаментозных стратегий, однако, ограничены: в FIT-PLESE [27] частота живорождений в группе модификации образа жизни не отличалась от таковой при стандартном наблюдении, а в проспективном анализе 6-месячной программы овуляция восстановилась лишь у 36% женщин с ожирением и ановуляцией (34 из 95) [28]. Поэтому требуется более выраженное снижение МТ (на 5–10% и более) и фармакотерапия.

Фармакотерапия ожирения в прегравидарной подготовке

Для женщин позднего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом пролонгированное время до зачатия особенно нежелательно: ожидание эффекта от изменения образа жизни (3–6 мес. ради скромного снижения МТ) означает потерю фертильности, так как каждый месяц необратимо уменьшает антральный фолликулярный пул. К фармакотерапии, способной дать клинически значимое снижение МТ в сжатые сроки, следует переходить рано.

Этим требованиям отвечает тирзепатид (Седжаро®) — первый двойной агонист рецепторов ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) [29] с периодом полувыведения около 5 дней, вводимый подкожно 1 раз в неделю в дозах 2,5–15 мг. FDA одобрило препарат в мае 2022 г. для лечения сахарного диабета 2 типа (СД2), а в ноябре 2023 г. — для хронического контроля МТ⁷. В апреле 2025 г. ООО «Герофарм» получило регистрационное удостоверение на отечественный тирзепатид под торговым названием Седжаро® (6 дозировок от 2,5 до 15 мг). Показания включают СД2 и снижение МТ при ожирении (ИМТ≥30 кг/м2) либо при избыточной МТ (ИМТ≥27 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями). Благодаря регистрации отечественного препарата двойная инкретиновая терапия стала доступнее пациенткам, планирующим беременность. Механизм действия препарата основан на синергизме двух активностей: активация рецепторов ГПП-1 в гипоталамусе снижает калорийность рациона, а активация рецепторов ГИП в висцеральной жировой ткани усиливает липолиз; жир теряется преимущественно висцеральный [29], что необходимо для нормализации овуляторной функции.

Клиническая эффективность тирзепатида у женщин репродуктивного возраста подтверждена программой SURMOUNT. В подисследовании SURMOUNT-1 с оценкой состава тела методом DXA снижение МТ при дозах 10–15 мг составило 21,3% против 5,3% на плацебо, висцеральный жир уменьшился на 40,1% против 7,3% [30]. Из общей потери примерно 75% приходится на жировую массу и около 25% — на мышечную. По данным post-hoc анализа, у женщин в пременопаузе на тирзепатиде 15 мг по сравнению с плацебо МТ снизилась на 26,2% против 2,4%, в перименопаузе на — 23,6% против 3,2% и в пост-менопаузе — на 23,8% против 3,3% соответственно (во всех случаях p<0,001 по сравнению с плацебо). Более значительное уменьшение ОТ также наблюдалось при применении тирзепатида во всех подгруппах (22 см против 4 см, 20 см против 5 см и 20 см против 4 см соответственно; p<0,001) [31]. В прямом сравнении SURMOUNT-5 через 72 нед. тирзепатид обеспечил снижение МТ на 20,2% против 13,7% на семаглутиде [32]. Целевые 10–15% достигаются за 3–6 мес., т. е. в 3–4 раза быстрее, чем при немедикаментозных программах.

Препараты для снижения МТ заметно различаются по эффективности, что следует учитывать при выборе стратегии прегравидарной подготовки. Лираглутид (0,6–3,0 мг/сут подкожно), агонист рецепторов ГПП-1, дает снижение около 8% за 56 нед. [33]. Семаглутид (Семавик®, Семавик® Некст; 0,25–2,4 мг/нед. подкожно) дает снижение на 14,9% за 68 нед. [34], однако после отмены возвращается около 5,2 кг [35]. Тирзепатид (Седжаро®; 2,5–15 мг/нед. подкожно) за 72 нед. снижает МТ на 20,2–24,3% [31, 32]; после отмены возвращается около 14% потерянной МТ за 52 нед. [36].

Выраженное и быстрое снижение МТ на тирзепатиде восстанавливает овуляторную функцию за счет нескольких механизмов. Уменьшение висцерального жира и инсулинорезистентности ослабляет гиперинсулинемию, а значит, и стимуляцию текаинтерстициальных клеток яичника: синтез андрогенов снижается [11]. Нормализация гонадотропной регуляции возвращает пульсатильный ритм ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Есть данные об экспрессии рецепторов ГПП-1 в гранулезных и текаинтерстициальных клетках яичника: их активация подавляет стероидогенез (CYP17A1, 3β-HSD) и снижает продукцию тестостерона независимо от чувствительности к инсулину. В эндометрии восстанавливаются имплантационное окно и экспрессия интегринов αvβ3 [37]. Наблюдательные исследования подтверждают: овуляция возобновляется при снижении МТ на 5–10%, и чем выраженнее потеря МТ, тем выше частота ее восстановления. При этом прямое влияние тирзепатида на овуляцию у женщин без СПЯ в проспективных РКИ пока не доказано; ожидаются результаты исследования PERIODS (NCT07326111, Университет Бонна) и данные реестра беременностей⁸.

Снижение МТ на тирзепатиде обратимо, и после отмены эффект не сохраняется сам по себе. Поэтому ведение включает два основных компонента: нутритивную поддержку на терапии и структурированную отмену перед зачатием. Потеря мышечной массы (примерно 25% от общей) требует обеспечения белком 1,2–1,5 г/кг целевой МТ, что поддерживает базальный метаболизм и трофику миометрия. Параллельно корректируют дефицит микронутриентов: фолиевая кислота 0,4–5 мг/сут (при ИМТ>35 кг/м2 предпочтительны 5 мг/сут, так как биодоступность фолатов в жировой ткани снижена); витамин D с целевым уровнем 25(OH)D >75 нмоль/л; прием добавок витамина D ассоциирован со снижением риска неблагоприятных исходов беременности [38]. Следует выделить витамин B12: инкретины замедляют опорожнение желудка и снижают кислотность сока, нарушая высвобождение B12 из пищевых белков; сопутствующий метформин дополнительно ухудшает всасывание. Поскольку дефицит B12 в ранние сроки беременности ассоциирован с дефектами нервной трубки, показаны мониторинг и назначение цианокобаламина (500–1000 мкг/сут). Контроль ферритина также целесообразен: уменьшение объема пищи усугубляет железодефицит; показан и прием кальция 1000–1200 мг/сут для профилактики гестационной остеопении.

Контрацепция и риск непреднамеренной беременности

Обратимость эффекта имеет и другое следствие — феномен «Тирзепатид babies». На фоне терапии овуляция быстро восстанавливается у женщин, ранее считавших себя бесплодными, а эффективность оральных контрацептивов одновременно снижается из-за гастропареза, и возникает риск непреднамеренной беременности. Поэтому на весь период лечения необходима надежная непероральная контрацепция (внутриматочные системы, подкожные имплантаты, депо-инъекции). Безопасность экспозиции в I триместре: датское когортное исследование (756 636 беременностей) не выявило повышения риска крупных врожденных аномалий [39]; исследование ENTIS (168 беременностей) показало частоту аномалий 2,6%, что соответствует фоновой [40]; крупное популяционное когортное исследование (4 северные страны, США, Израиль) подтвердило отсутствие тератогенного эффекта (скорректированное ОШ 0,95; 95% ДИ 0,72–1,26) [41]. Метаанализ 6 исследований (43 577 беременностей с экспозицией к ГПП-1) [42] не выявил повышения риска крупных врожденных пороков при периконцепциональном применении (ОР 1,02; 95% ДИ 0,96–1,08); исследование [43] — при продолжении приема в I триместре (3572 беременности; ОР 1,21; 95% ДИ 0,83–1,82). Метаанализ 7 когортных исследований (более 40 000 беременностей с экспозицией) [44] также не нашел повышения риска врожденных аномалий (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,82–1,51), хотя встречались аномалии мочевыводящих путей (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,05–1,47), но результат основан на нескорректированных данных. Метаанализ 4 исследований (36 963 беременности) [45] показал улучшение материнских исходов (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,66–0,79) и снижение риска преждевременных родов (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,53–0,82) без роста частоты аномалий; систематический обзор 36 исследований [46] не выявил воспроизводимого сигнала о неблагоприятном влиянии на материнские, фетальные и неонатальные исходы. Вместе с тем тирзепатид пока не одобрен FDA для применения при беременности: производитель рекомендует прекратить прием не менее чем за 1 мес. до планируемой беременности, а данные реестра I8F-MC-B016 ожидаются в 2026–2027 гг.8.

Отмена терапии и метаболический ребаунд

Прямые данные об отмене тирзепатида получены в SURMOUNT-4 [36]. После 36 нед. открытой терапии (снижение МТ на 20,9%) пациенток рандомизировали для продолжения применения тирзепатида или плацебо: при отмене в среднем вернулось 14% потерянной МТ за 52 нед., а кардиометаболические улучшения заключались в уменьшении ОТ, снижении артериального давления, нормализации липидного профиля, оптимизации гликемии и индекса HOMA-IR. Post-hoc анализ SURMOUNT-4 показал, что ≥80% достигнутого снижения МТ после отмены сохраняют лишь немногие пациентки. По данным метаанализа [35], наибольший объем сниженной МТ возвращается после отмены семаглутида (-5,15 кг), умеренный ребаунд — после лираглутида (-1,50 кг). В основе ребаунда лежат адаптивное снижение термогенеза, компенсаторная гиперлептинемия, рост уровня грелина и психогенное компульсивное переедание. Следует различать два состояния. Метаболическая память — это частичное сохранение достигнутых на терапии улучшений (инсулиночувствительность, липидный профиль, висцеральное ожирение) после отмены, обусловленное структурными изменениями адипоцитов и эпигенетическим ремоделированием; на тирзепатиде она ограничивается преимущественно липидным профилем, тогда как МТ и гликемия возвращаются к исходным значениям. Метаболический ребаунд, напротив, — патологическая прибавка МТ сверх исходного уровня, связанная с восстановлением аппетита, гиперфагией и компенсаторным снижением расхода энергии. Для прегравидарной подготовки важен не только возврат потерянной МТ, но и риск избыточной прибавки в ранние сроки беременности — период максимальной чувствительности плода к метаболическому программированию. Женщина, отменившая тирзепатид и вступившая в беременность с восстанавливающимся аппетитом и компенсаторной гиперфагией, рискует набрать лишнюю МТ, что нивелирует преимущества прегравидарного снижения МТ и повышает риск ГСД, преэклампсии и макросомии. Эпидемио-логическое подтверждение дает многонациональное когортное исследование [47]: своевременная отмена агонистов рецепторов ГПП-1 или тирзепатида до зачатия обеспечивает риск ГСД, сопоставимый с таковым у женщин без терапии (16,3% против 16,8%; ОР 0,97 95% ДИ 0,719–1,315), несмотря на умеренный ребаунд ИМТ, тогда как резкая отмена непосредственно перед зачатием повышает риск ГСД на 53% (ОР 1,54, 95%, ДИ 1,020–1,955; p=0,039). Назначая тирзепатид женщине репродуктивного возраста, следует обеспечить надежную непероральную контрацепцию: из-за гастропареза оральные контрацептивы менее надежны — на дозе 5 мг AUC снижается примерно на 20%7.

Контроль гестационной прибавки МТ

Гестационная прибавка МТ также требует контроля. Рекомендации Института медицины / Национальной академии медицины (Institute of Medicine / National Academy of Medicine, IOM/NASEM) (2009)⁹ определяют целевую прибавку для женщин с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2) в 5–9 кг за беременность. Но, по данным метаанализа (40 исследований, 1 608 711 беременностей) [48], около двух третей беременностей выходят за рамки рекомендованных диапазонов (избыточная прибавка у 45%, недостаточная — у 23%): избыточная прибавка повышает риск кесарева сечения (ОШ 1,37; 95% ДИ 1,30–1,44) и макросомии (ОШ 1,78; 95% ДИ 1,60–1,99), недостаточная — риск преждевременных родов (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,33–1,90). Метаанализ 17 многонациональных когортных исследований (866 593 женщины) [49] подтвердил, что избыточная гестационная прибавка повышает риск преэклампсии (ОШ 2,05; 95% ДИ 1,67–2,52) и макросомии (ОШ 2,18; 95% ДИ 2,03–2,35). Когортное исследование [50] показало, что избыточная прибавка уже в I триместре — независимый предиктор ГСД и макросомии, поэтому контроль МТ нужен с ранних сроков беременности. У женщин, отменивших тирзепатид перед зачатием, риск избыточной прибавки в I триместре особенно высок; мониторинг МТ начинают с первого визита вместе с ранним нутритивным консультированием.

Алгоритм отмены тирзепатида перед зачатием

Поскольку исследование SURMOUNT-4 показало [36], что полная отмена тирзепатида ведет к возврату значительной части потерянной МТ, прегравидарная стратегия должна минимизировать ребаунд в «окне» между отменой препарата и зачатием и предотвратить избыточную прибавку в I триместре. Вместо резкой отмены предлагается постепенная титрация дозы в течение 8 нед.: каждые 2 нед. дозу снижают на 2,5 мг до полной отмены; такой режим ослабляет синдром отмены [47]. Диетические меры интенсифицируют строго с начала титрации дозы гипокалорийная диета с дефицитом 500–750 ккал/сут, белок 1,2–1,5 г/кг целевой массы, ограничение быстроусвояемых углеводов. Физическая активность не менее 200 мин в неделю с обязательными силовыми тренировками 2 раза в неделю сохраняет мышечную массу и базальный метаболизм. При остаточной инсулинорезистентности (HOMA-IR >2,5) в качестве «мостика» до зачатия используют метформин. Своевременный скрининг ГСД и непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ или глюкометр) выявляют гипергликемию, а психологическая поддержка (когнитивно-поведенческая терапия, пищевой дневник) предотвращает переедание после отмены. После наступления беременности необходим строгий контроль гестационной прибавки согласно IOM9, поскольку избыточная прибавка в I триместре нивелирует эффект прегравидарного снижения МТ. Удлинение интервала без медикаментозной поддержки повышает риск ребаунда и дополнительно снижает овариальный резерв у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Седжаро в клинической практике

Благодаря компании «Герофарм» тирзепатид под торговым названием Седжаро® доступен в клинической практике. Комплекс исследований с использованием ортогональных методов показал, что Седжаро® и Мунджаро® структурно идентичны, сопоставимы по профилю примесей и биологически эквивалентны. При проведении анализа методом TOST по показателю биологической активности (%) воспроизведенный препарат продемонстрировал полную эквивалентность оригинальному препарату по активности как к рецептору GIP (Ratio=1,042; 90% ДИ 0,9992–1,0868), так и к рецептору GLP-1 (Ratio=1,010; 90% ДИ 0,9848–1,0363). Во всех случаях ДИ полностью находились в пределах заранее заданных границ эквивалентности (0,80–1,25) [51]. Появление Седжаро® позволило расширить терапевтические возможности прегравидарной подготовки женщин с ожирением.

Заключение

Ожирение — модифицируемый фактор риска, влияющий на все этапы решения репродуктивных задач: от становления овуляции и зачатия до течения беременности и метаболического здоровья потомства. Прегравидарная коррекция МТ складывается из немедикаментозных стратегий, фармакотерапии и нутритивной поддержки. У большинства пациенток снижение МТ на 5–10% сопровождается восстановлением овуляции, а на фоне тирзепатида целевые 10–15% достигаются за 3–6 мес., что особенно важно при ограниченном времени до зачатия. Ведение требует надежной контрацепции на фоне терапии, постепенной отмены препарата перед зачатием и контроля гестационной прибавки МТ. Структурированная прегравидарная подготовка с приоритетом модификации МТ позволяет восстановить фертильность и улучшить исходы беременности у женщин с ожирением без сопутствующих заболеваний.

Сведения об авторах:

Тиселько Алена Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»; 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3; ORCID iD 0000-0002-2512-833

Бурумкулова Фатима Фархадовна — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник акушерского отдела ГБУЗ Московской области МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского; 101000, Россия, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а; ORCID iD 0000-0001-9943-0964

Токешев Илья Мансурович — менеджер по медицинскому маркетингу ООО «ГЕРОФАРМ»; 123112, Россия, г. Москва, Пресненская наб., д. 6, стр. 2, под. 3.

Контактная информация: Бурумкулова Фатима Фархадовна, e-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru

Источник финансирования: обзор подготовлен при спонсорской поддержке ООО «Герофарм».

Конфликт интересов: И.М. Токешев является сотрудником ООО «Герофарм». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.06.2026.

Поступила после рецензирования 24.06.2026.

Принята в печать 20.07.2026.

About the authors:

Alyona V. Tiselko — Dr. Sc. (Med.), Senior Scientific Officer, D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproduction; 3, Mendeleevskaya line, St. Petersburg, 199034, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2512-833

Fatima F. Burumkulova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Leading Scientific Officer at the Department of Obstetrics, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after аcademician V.I. Krasnopolsky; 22a, Pokrovka str., Moscow, 101000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9943-0964

Ilya M. Tokeshev — Medical Marketing Manager, GEROPHARM LLC; 6, bldg. 2, entrance 3, Presnenskaya emb., Moscow, 123112, Russian Federation.

Contact information: Fatima F. Burumkulova, e-mail: fatima-burumkulova@yandex.ru

Financial Disclosure: the review was prepared with the sponsorship of Geropharm LLC.

Conflict of interest: I.M. Tokeshev is an employee of Geropharm LLC. The other authors declare that there is no conflict of interest.

There is no conflict of interest.

Received 04.06.2026.

Revised 24.06.2026.

Accepted 20.07.2026.

¹WHO. Obesity and overweight. Key facts. Geneva: WHO; 2024. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (access date: 04.06.2026).

²FIGO. Guidelines on preconception care. 2015. (Electronic resource.) URL: https://www.figo.org/resources/figo-statements (access date: 04.06.2026).

³ACOG. Preconception counseling for women with obesity. Practice Bulletin. 2023. (Electronic resource.) URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin (access date: 04.08.2026).

⁴ESHRE Guideline: management of women with obesity and infertility. 2022. (Electronic resource.) URL: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines (access date: 04.08.2026).

⁵NICE. Weight management before, during and after pregnancy. PH27. London: NICE; 2023. (Electronic resource.) URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ph27 (access date: 04.08.2026)

⁶Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение. М.; 2021.

⁷FDA. Mounjaro/Zepbound (tirzepatide) Prescribing Information. Eli Lilly; 2024. (Electronic resource.) URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024 (access date: 04.08.2026).

⁸EMA. I8F-MC-B016 Tirzepatide Pregnancy Registry. European Medicines Agency; 2026. (Electronic resource.) URL: https://www.ema.europa.eu/en/medicines (access date: 04.08.2026).

⁹IOM/NASEM. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009. (Electronic resource.) URL: https://nap.nationalacademies.org/catalog/12584/weight-gain-during-pregnancy-reexamining-the-guideli... (access date: 13.08.2026).

1. Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В., Фурсенко В.А. Ожирение — угроза репродуктивного потенциала России. Ожирение и метаболизм. 2019;16(3):20–28. DOI: 10.14341/omet10340. Andreeva E.N., Sheremetyeva E.V., Fursenko V.A. Obesity — threat to the reproductive potential of Russia. Obesity and metabolism. 2019;16(3):20–28 (in Russ.). DOI: 10.14341/omet10340
2. Алфеерова В.И., Мустафина С.В. Распространенность ожирения во взрослой популяции Российской Федерации (обзор литературы). Ожирение и метаболизм. 2022;19(1):96–105. DOI: 10.14341/omet12809. Alferova V.I., Mustafina S.V. The prevalence of obesity in the adult population of the Russian Federation (literature review). Obesity and metabolism. 2022;19(1):96–105 (in Russ.). DOI: 10.14341/omet12809
3. Souter I., Baltagi L.M., Kuleta D. et al. Women, weight, and fertility: the effect of body mass index on the outcome of superovulation/intrauterine insemination cycles. Fertil Steril. 2011;95(3):1042–1047. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.11.062
4. Sermondade N., Huberlant S., Bourhis-Lefebvre V. et al. Female obesity is negatively associated with live birth rate following IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019;25(4):439–451. DOI: 10.1093/humupd/dmz011
5. Teede H.J., Khomami M.B., Morman R. et al. Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary syndrome: a multistep global consensus process. Lancet. 2026;407(10545):2329–2339. DOI: 10.1016/S0140-6736(26)00717-8
6. Wei S., Schmidt M.D., Dwyer T. et al. Obesity and menstrual irregularity: associations with SHBG, testosterone, and insulin. Obesity (Silver Spring). 2009;17(5):1070–1076. DOI: 10.1038/oby.2008.641
7. Itoi S., Sampei M., Tatsumi T. et al. Body mass index and menstrual irregularity in a prospective cohort study of smartphone application users. npj Women's Health. 2025;3(1):16. DOI: 10.1038/s44294-025-00065-z
8. Gesink Law D.C., Maclehose R.F., Longnecker M.P. Obesity and time to pregnancy. Hum Reprod. 2007;22(2):414–420. DOI: 10.1093/humrep/del400
9. Van der Steeg J.W., Steures P., Eijkemans M.J.C. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod. 2008;23(2):324–328. DOI: 10.1093/humrep/dem371
10. Boxem A.J., Blaauwendraad S.M., Mulders A.G.M.G.J. et al. Preconception and Early-Pregnancy Body Mass Index in Women and Men, Time to Pregnancy, and Risk of Miscarriage. JAMA Netw Open. 2024;7(9):e2436157. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.36157
11. Diamanti-Kandarakis E., Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications for pathogenesis. Endocr Rev. 2012;33(6):981–1030. DOI: 10.1210/er.2011-1034
12. Patel A.H., Koysombat K., Pierret A. et al. Kisspeptin in functional hypothalamic amenorrhea: Pathophysiology and therapeutic potential. Ann N Y Acad Sci. 2024;1540(1):21–46. DOI: 10.1111/nyas.15220
13. Chen Y., Wang R., Zhang N., Xu L. The dual burden of obesity: decoding metabolism and female reproductive endocrinology. Front Physiol. 2025;16:1627607. DOI: 10.3389/fphys.2025.1627607
14. Broughton D.E., Moley K.H. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertil Steril. 2017;107(4):840–847. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.01.017
15. Stothard B.J., Tennant P.W.G., Bell R. et al. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;301(6):636–650. DOI: 10.1001/jama.2009.113
16. Chu S.Y., Callaghan W.M., Kim S.Y. et al. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007;30(8):2070–2076. DOI: 10.2337/dc06-2559a
17. O'Brien T.E., Ray J.G., Chan W.S. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epidemiology. 2003;14(3):368–374. DOI: 10.1097/00001648-200305000-00020
18. Chu S.Y., Kim S.Y., Schmid C.H. et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev. 2007;8(5):385–394. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2007.00397.x
19. Zhang C., Wu Y., Li S., Zhang D. Maternal prepregnancy obesity and the risk of shoulder dystocia: a meta-analysis. BJOG. 2018;125(4):407–413. DOI: 10.1111/1471-0528.14841
20. Zhang J., Bricker L., Wray S., Quenby S. Poor uterine contractility in obese women. BJOG. 2007;114(3):343–348. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01233.x
21. Heslehurst N., Simpson H., Ells L.J. et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev. 2008;9(6):635–683. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2008.00511.x
22. Rasmussen K.M., Kjolhede C.L. Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum. Pediatrics. 2004;113(5):e465–e471. DOI: 10.1542/peds.113.5.e465
23. Sharp G.C., Salas L.A., Monnereau C. et al. Maternal BMI at the start of pregnancy and offspring epigenome-wide DNA methylation: findings from the pregnancy and childhood epigenetics (PACE) consortium. Hum Mol Genet. 2017;26(20):4067–4085. DOI: 10.1093/hmg/ddx290
24. Aune D., Saugstad O.D., Henriksen T., Tonstad S. Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant death: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311(15):1536–1546. DOI: 10.1001/jama.2014.2269
25. American Diabetes Association. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes — 2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S306–S320. DOI: 10.2337/dc25-S015
26. Sustarsic A., Hadzic V., Meulenberg C.J.W. et al. The influence of lifestyle interventions and overweight on infertility: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized controlled trials. Front Med (Lausanne). 2023;10:1264947. DOI: 10.3389/fmed.2023
27. Legro R.S., Hansen K.R., Diamond M.P. et al. Effects of preconception lifestyle intervention in infertile women with obesity: the FIT-PLESE randomized controlled trial. PLoS Med. 2022;19(1):e1003883. DOI: 10.1371/journal.pmed.1003883
28. Wang Z., Van Faassen M., Groen H. et al. Resumption of ovulation in anovulatory women with PCOS and obesity is associated with reduction of 11β-hydroxyandrostenedione concentrations. Hum Reprod. 2024;39(5):1078–1088. DOI: 10.1093/humrep/deae058
29. Coskun T., Sloop K.W., Loghin C. et al. LY3298176, a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist for the treatment of type 2 diabetes mellitus: from discovery to clinical proof of concept. Mol Metab. 2018;18:3–14. DOI: 10.1016/j.molmet.2018.09.009
30. Look M., Dunn J.P., Kushner R.F. et al. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes Obes Metab. 2025;27(5):2720–2729. DOI: 10.1111/dom.16275
31. Tchang B.G., Mihai A.C., Stefanski A. et al. Body weight reduction in women treated with tirzepatide by reproductive stage: a post hoc analysis from the SURMOUNT program. Obesity (Silver Spring). 2025;33(5):851–860. DOI: 10.1002/oby.24254
32. Aronne L.J., Horn D.B., le Roux C.W. et al. Tirzepatide as compared with semaglutide for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2025;393(1):26–36. DOI: 10.1056/NEJMoa2416394
33. Pi-Sunyer X., Astrup A., Fujioka K. et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med. 2015;373(1):11–22. DOI: 10.1056/NEJMoa1411892
34. Wilding J.P.H., Batterham R.L., Calanna S. et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. DOI: 10.1056/NEJMoa2032183
35. Kolli R.T., Aoutla S., Jyothi N. et al. Rebound or Retention: A Meta-Analysis of Weight Regain After the Discontinuation of Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists and Other Anti-obesity Drugs. Cureus. 2025;17(10):e94926. DOI: 10.7759/cureus.94926
36. Aronne L.J., Sattar N., Horn D.B. et al. Continued treatment with tirzepatide for maintenance of weight reduction in adults with obesity: the SURMOUNT-4 randomized clinical trial. JAMA. 2024;331(1):38–48. DOI: 10.1001/jama.2023.24945
37. Broughton D.E., Jungheim E.S. A focused look at obesity and the preimplantation trophoblast. Semin Reprod Med. 2016;34(1):5–10. DOI: 10.1055/s-0035-1570032
38. De-Regil L.M., Palacios C., Lombardo L.K. et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD008873. DOI: 10.1002/14651858.CD008873.pub3
39. Hviid K.V.R., Banasik K., Mortensen L.H. et al. Periconceptional GLP-1 receptor agonist exposure and obstetric outcomes: a Danish nationwide cohort study. Hum Reprod Open. 2026;2026(2):hoag015. DOI: 10.1093/hropen/hoag015
40. Dao K., Shechtman S., Weber-Schoendorfer C. et al. Use of GLP1 receptor agonists in early pregnancy and reproductive safety: a multicentre, observational, prospective cohort study based on the databases of six Teratology Information Services. BMJ Open. 2024;14(4):e083550. DOI: 10.1136/bmjopen-2023-083550
41. Cesta C.E., Rotem R., Bateman B.T. et al. Safety of GLP-1 Receptor Agonists and Other Second-Line Antidiabetics in Early Pregnancy. JAMA Intern Med. 2024;184(2):144–152. DOI: 10.1001/jamainternmed.2023.6663
42. Liu X., Xiong B., Yang R. et al. Periconceptional use of GLP-1 receptor agonists and the risk of major congenital malformations: a systematic review and meta-analysis. Endocr Connect. 2026;15(7):e260280. DOI: 10.1530/EC-26-0280
43. Brown J.P., Huybrechts K.F., Straub L. et al. Continuing Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Into the First Trimester of Pregnancy and Pregnancy Outcomes: A Target Trial Emulation Study Using Claims Information. Ann Intern Med. 2026;179(7):929–937. DOI: 10.7326/ANNALS-25-04820
44. Uysal N., Horoz E., Gungor M. et al. Pregnancy outcomes following maternal GLP-1 receptor agonist exposure: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2026. DOI: 10.1038/s41598-026-61582-8
45. Kodali L.S.M., Metlock F.E., Nriagu B.N. et al. GLP-1 receptor agonist exposure during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of adverse pregnancy outcomes. JACC Adv. 2026;5(6):102649. DOI: 10.1016/j.jacadv.2026.102649
46. Ozbek L., Shah E., Al-Shiab R. et al. Safety of GLP-1 and dual GLP-1/GIP receptor agonists in preconception, pregnancy, and lactation: a systematic review of maternal, fetal, and neonatal outcomes. Diabetes Obes Metab. 2026;28(6):4503–4528. DOI: 10.1111/dom.70699
47. Banerjee M., Dutta S., Dasgupta S. Pre-pregnancy GLP-1 receptor agonist or tirzepatide use and gestational diabetes risk: evaluating pharmacodynamic carry-over versus post-discontinuation metabolic rebound in a multinational federated cohort. Diabetes Obes Metab. 2026;28(7):6370–6379. DOI: 10.1111/dom.70853
48. Goldstein R.F., Bahri Khomami M., Tay C.T. et al. Gestational weight gain and risk of adverse maternal and neonatal outcomes in observational data from 1.6 million women: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2025;391:e085710. DOI: 10.1136/bmj-2025-085710
49. Ye X., Li P., Shi C. Association between gestational weight gain and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Front Glob Womens Health. 2026;7:1777069. DOI: 10.3389/fgwh.2026.1777069
50. Yang D., Yu Z., Chen J. et al. Association Between First-Trimester Gestational Weight Gain and the Risks of Gestational Diabetes Mellitus and Macrosomia. Diabetes Metab Syndr Obes. 2026;19:564746. DOI: 10.2147/DMSO.S564746
51. Луговик И.А., Бабина А.В., Арутюнян С.С. и др. Первый дженерик тирзепатида GP30931: физико-химическое и биологическое сходство с референтным лекарственным средством. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2025;14(2):54–74. DOI: 10.33380/2305-2066-2025-14-2-2084. Lugovik I.A., Babina A.V., Arutyunyan S.S. et al. The first generic tirzepatide GP30931: physicochemical and biological similarity to the reference drug. Drug development & registration. 2025;14(2):54–74 (in Russ.) DOI: 10.33380/2305-2066-2025-14-2-2084