Своевременная диагностика предраковых заболеваний толстой кишки является одной из актуальных проблем современной медицины.
С улучшением качества жизни в развитых странах все большее количество людей перешагивает свой 60–80-, а порой даже и 100-летний рубеж. Так, например, в 2002 г. в мире было зарегистрировано более 80 тыс. человек в возрасте старше 100 лет. Увеличение средней продолжительности жизни неизбежно влечет за собой общее увеличение числа выявляемой патологии с тенденцией к ее хронизации и, как следствие, рост числа онкологических заболеваний.
Большинство исследователей придерживаются мнения, что аденомы и рак прямой и ободочной кишки являются этапом одного патоморфологического процесса, в связи с чем аденомы рассматриваются как предраковые заболевания. Частота выявляемых аденом в толстом кишечнике, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 1 до 70%). Поэтому объективная оценка частоты выявляемых новообразований в толстом кишечнике (в зависимости от метода исследования и возрастного контингента больных) связана с решением не только медицинских, но и ощутимых экономических проблем.
Раннему выявлению колоректального рака способствуют анализ кала на скрытую кровь, сигмоскопия, колоноскопия. Последняя является наиболее эффективным методом диагностики аденом и, как следствие, более эффективно содействует снижению риска развития рака, чем другие предлагаемые методы. Вместе с тем колоноскопия является сложным инструментальным методом исследования. До сих пор показания к ее применению окончательно не установлены. По мнению Г.А. Покровского и соавт. (1973) [1], В.Д. Федорова и соавт. (1978) [2], В.П. Стрекаловского (1979) [3, 4], Deyhhe, Demling (1971, 1973), Williams, Teaque (1975) [5, 6], колоноскопия противопоказана, в частности, лицам с диффузным полипозом, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. В то же время Б.В. Киркин и соавт. (1988) [7], Т.А. Белоус (2002) [8], М.И. Секачева, В.Т. Ивашкин (2003) [9], Rosch (1975) [10], Schmidt, Wolke (1980) [11, 12], Allan et al. (1987) и др. [13] относят лиц с названной патологией к группе с высоким риском развития колоректального рака и поэтому считают, что колоноскопическое обследование у них нужно проводить чаще и более интенсивно, чем у пациентов из групп со средним и низким риском. Поэтому до сих пор не определен контингент пациентов, нуждающихся в колоноскопическом обследовании, и не установлена его периодичность.
На сегодняшний день колоноскопия стала «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстого кишечника [14, 15]. Колоноскопия является одним из наиболее перспективных методов исследования, который позволяет не только визуально отмечать патологические изменения в пораженной зоне, но и дает возможность забора материала для его последующего морфологического исследования, является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных (рис. 1, 2) и злокачественных опухолей толстой кишки (рис. 3), неспецифического язвенного колита (рис. 4), болезни Крона (рис. 5) и других заболеваний и позволяет в 80–90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций: удаление доброкачественных опухолей (рис. 6), остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки и др.
Качественная подготовка толстой кишки является существенным фактором, определяющим диагностическую эффективность колоноскопии, ее длительность и успех лечебных манипуляций, уменьшает риск развития осложнений, исключает необходимость повторных исследований, что, помимо прочего, затрагивает и экономический аспект вопроса [15–18]. Условием идеальной подготовки толстого кишечника к колоноскопии является полное отсутствие содержимого в кишечнике или умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое [15, 19, 20].
Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника всеми заинтересованными лицами: врачами-гастроэнтерологами, направляющими больных на исследование, медперсоналом отделений, пациентами, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии [21].
Особенно важна адекватная очистка кишки при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и/или плоских, зубчатых новообразований технически сложнее [22–25]. Кроме того, недостаточное качество очистки кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, что в свою очередь приводит к дополнительным затратам на повторную подготовку пациента к колоноскопии и само проведение эндоскопического исследования [26–28]. Повторное направление пациента для проведения колоноскопии, дополнительное время, затрачиваемое на подготовку кишечника, само выполнение повторной колоноскопии могут нести в себе неоправданный риск, и, как следствие, патологический процесс диагностируется с опозданием.
Недостаточная очистка кишечника может стать причиной «пропуска» новообразований. Так, по данным П.А. Никифорова, у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 – рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки [39]. Практически такие же результаты приводят Lebwohl et al. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной у 24% пациентов [40]. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии.
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует достаточно большое количество разнообразных средств, при использовании которых можно качественно очистить кишечник для проведения полноценного эндоскопического или любого другого инструментального исследования или оперативного вмешательства. Основные позиции, на которых основаны принципы очистки кишечника перед исследованием, традиционно базируются на диетических ограничениях, стимуляции опорожнения кишечника с помощью слабительных препаратов и эвакуации кишечного содержимого посредством воды, принимаемой внутрь (лаваж) или вводимой ретроградно посредством клизм [29–37].
Классическая подготовка клизмой – длительная, трудоемкая и недостаточно эффективная процедура, которая часто сопряжена с нежелательными побочными эффектами [41], среди которых снижение показателей гомеостаза больных, нарушение электролитного баланса и снижение содержания общего белка за счет фракции альбуминов. При изучении эффективности традиционной подготовки в условиях стационара было показано, что полного отсутствия кишечного содержимого удается достигнуть только в 29–37% случаев [42–44]. При самостоятельной подготовке пациента в амбулаторных условиях результаты оказываются еще хуже [45]. Кроме того, у многих пациентов отмечается негативная реакция на предстоящую подготовку, что нередко является поводом для отказа от исследования. Поэтому, несмотря на широкое применение, традиционная методика не может удовлетворять современным требованиям к качеству подготовки толстой кишки, ее быстроте и безвредности.
Наиболее распространенной модификацией лаважного способа является прием изоосмотических или гиперосмолярных слабительных в сочетании со сравнительно небольшими (3–4 л) объемами жидкости [29, 31, 32, 36, 38], благодаря которому может быть достигнута полная механическая очистка. В качестве гиперосмолярного слабительного средства используется фосфат натрия – препарат Флит Фосфо-сода [48, 49]. Флит Фосфо-сода обладает тройным действием: осмотическим, смягчающим и стимулирующим перистальтику кишечника. В литературе сообщается, что лекарственные формы фосфата натрия обладают свойством усиливать перемещение воды из внутрисосудистого пространства и, соответственно, потенциальной способностью вызывать гиповолемию. Явления гиповолемии, сопровождавшиеся изменениями систолического АД (>100 мм рт. ст. от исходных значений), отмечались у 16–28% пациентов [50]. Зарубежные исследователи по-разному оценивают эффективность слабительных препаратов: большинство считает, что полиэтиленгликоль (ПЭГ) является более эффективным для очищения кишечника, тогда как фосфаты натрия, как и препараты на его основе (Флит Фосфо-сода и др.), являются небезопасными и от их использования уже отказались во многих зарубежных странах [20].
В связи с этим в настоящее время широко используются изоосмотические растворы, позволяющие достигнуть хороших результатов на фоне приема сравнительно небольшого количества жидкости, при этом не нарушается водно-электролитный баланс и не возникают местные осложнения. Одним из вариантов подобного раствора является препарат, представляющий собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (макрогол 4000) и электролитов (Фортранс, Beaufour Ipsen International, Франция). Благодаря макроголу, который не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, достигается эффективный лаваж при пероральном приеме препарата, без развития электролитных нарушений и побочных явлений. Упаковка предназначена для одного пациента, состоит из 4 пакетов, содержащих 64 г ПЭГ в сочетании с 9,69 г электролитов – сульфата натрия, бикарбоната натрия, хлорида натрия и хлорида калия. Наличие сахарината натрия в составе препарата Фортранс придает раствору приторно-сладкий привкус, что значительно снижает органолептические свойства раствора и может вызывать у некоторых пациентов легкую тошноту и неприятные ощущения, особенно при приеме большого объема жидкости [21]. Согласно предложенной разработчиками программе, опубликованной в доступном каждому специалисту справочнике [Видаль, 2004], содержимое 1 пакетика растворяется в 1 л воды. Доза препарата устанавливается из расчета один литр приготовленного раствора на 15–20 кг массы тела пациента, что соответствует 3–4 л раствора препарата, необходимого для подготовки к исследованию. Раствор предлагается принимать по 200 мл через каждые 20 мин вечером накануне исследования.
На сегодняшний день одним из наиболее востребованных препаратов является Лавакол – единственный российский препарат, в состав которого входит макрогол, признанный специалистами «золотым стандартом» подготовки кишечника к обследованию.
Препарат Лавакол был разработан экспертами ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Выпуск препарата компанией «МосФарма» начат в 2004 г. К настоящему времени накоплен обширный клинический опыт использования Лавакола, позволяющий оценивать перспективы его применения.
В рамках XIII съезда Научного общества гастроэнтерологов (Санкт-Петербург, март 2013) заведующий кафедрой гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» д.м.н., профессор А.А. Яковлев представил результаты исследования, подтвердившие высокую эффективность и переносимость Лавакола (макрогола). Для изучения эффективности подготовки к колоноскопии препаратами ПЭГ (Фортранс и Лавакол) в 2012 г. в г. Ростове-на-Дону (РФ) было проведено открытое многоцентровое поперечное исследование в параллельных группах. Исследование проводилось на базе 8 центров, использовался опыт 10 врачей-эндоскопистов. Исследование показало высокую эффективность и переносимость Лавакола, а также высокий уровень приверженности пациентов к данному методу очистки толстой кишки.
Подготовка кишечника к проведению колоноскопии является сложным процессом, который как правило, нарушает привычный ритм жизни пациентов. Однако, учитывая рост заболеваний кишечника в последнее время, врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо мотивировать пациентов на проведение этого исследования и, соответственно, на необходимость подготовки кишечника. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту для оптимального выбора препарата для него.
Методика перорального кишечного лаважа с использованием препарата Лавакол является методом выбора по сочетанию безопасности, эффективности и комфортности для пациента при подготовке толстой кишки к обследованию и операциям. Прием раствора не приводит к нарушению физиологических констант организма, показателей гемодинамики, не изменяет самочувствия пациентов. В состав Лавакола не входят ароматизаторы и вкусовые добавки, что облегчает его прием и улучшает комплаентность. Опыт использования препарата Лавакол дает основание рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.
Кроме того, применение препарата Лавакол экономически выгодно для пациентов: Лавакол стоит в аптеках 170 руб., Фортранс – 550 руб. (оба препарата входят в списки ЖНВЛП), Эндофальк – от 500 руб., Флит фосфо-сода – от 1500 руб. Безусловно, минимальную стоимость имеет традиционная подготовка, но при этом способе значительно возрастают трудозатраты, и классическая схема гораздо менее комфортна для пациентов, чем прием современных средств, предназначенных для качественной подготовки.
