Целью нашего исследования стало повышение эф­фективности лечения впервые возникших ост¬рых воспалительных заболеваний матки и ее придатков и предупреждение нейроэндокринных расстройств при этой патологии.
Материал и методы
Работа была выполнена на базе гинекологического отделения МУЗ «4 городская клиническая больница» города Ставрополя и включала клинический и экспериментальный разделы.
Клиническая часть. Проведено обследование и лечение 106 женщин в возрасте от 18 до 38 лет с острым воспалением матки и придатков. Все обследованные не имели других соматических заболеваний. У всех женщин воспалительный процесс в матке сопровождался вовлечением придатков с одной или с обеих сторон. У большинства пациенток (75,5%) начало заболевания было острым, с ярко выраженной общей и очаговой симптоматикой. Среди факторов, способствующих возникновению воспалительного заболевания, значительное место занимали аборты и другие внутриматочные вмешательства, применение внутриматочных контрацептивных средств. Патологическая микрофлора высевалась у 84,9% больных, причем у каждой третьей определялись микробные ассоциации. Нарушение менструальной функции наблюдалось в 65,1% случаев.
В зависимости от степени тяжести воспалительного процесса больные были разделены на 3 группы. В 1–ю группу вошли 30 женщин с тяжелым течением заболевания, во 2–ю группу – 50 со среднетяжелым тече¬нием и в 3–ю группу – 26 женщин с легким течением воспалительно¬го процесса.
Помимо традиционных методов обследования, проводи¬лись радиоиммунологические исследования со­держания в плазме крови гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, АКТГ), яичников (эстрадиола, прогестерона и тестостерона), надпочеч¬ников (кортизола и тестостерона). Данные исследования выполнялись в динамике, в том числе после выписки больных.
Всем пациенткам назначалась комплексная противовоспалительная терапия в зависи¬мости от этиологии и тяжести заболевания. Лечебно–диагностическая ла­па­роскопия была проведена 61 больной. Во время этой процедуры проводили активное воздействие на очаг воспалительного процесса путем санации и введения ан¬тибиотиков непосредственно к матке и ее придаткам, удаление инфицированных тканей в матке с помощью выскабливания и гистерорезектоскопии, извлечение контрацептивных средств.
Антибактериальную терапию назначали с учетом характера микрофлоры, а также использовали десенсибилизирующие, жаропонижающие средства, вита¬мины групп В, С, седативные препараты. Больным I и II клинических групп назначали инфузионную терапию в объеме 1,5–2,5 л жидкости в сутки, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:1. Физиолечение в стационаре проводили в два этапа. В острой стадии ис­поль­зовали локальную гипотермию, в подострой – преформированные физические факторы. Принимая во вни­ма­ние тяжелое течение воспалительного процесса, больные 1–й группы в острой стадии получали комбинированный эстроген–гестагенный препарат Линдинет–30 (Гедеон Рихтер) в течение 3–х менструальных циклов с целью коррекции ожидаемых у них специфических нейроэндокринных расстройств. Прием осуществлялся в контрацептивном режиме.
Экспериментальная часть. Морфофунк­цио­наль­ные изменения в гипофизе, яичниках и надпочечниках в процессе воспаления в матке изучали экспериментально. Использовали 44 половозрелые самки морских свинок. У 30 из них острый эндометрит вызывался путем введе¬ния живой культуры золотистого стафилококка в правый рог матки. Опытных животных умерщвляли на 3, 6 и 12–е сутки эксперимента, что соответствовало острой, началу и концу подострой стадиям воспалительной реакции в матке. Срезы гипофизов, яичников и надпочечников окрашивались гематоксилином–эози­ном, подвергались гистохимической обработке.
Результаты
Клиническая часть. Результаты работы показали, что у 73,6 больных имели место нарушения в системе гипофиз–яичники и у 84,9% – в системе гипофиз–кора надпочечников. У больных с тяжелым течением воспалительного заболевания гормональные нару¬шения выявлены в 96,7% случаев. В острой стадии процесса у боль¬ных I клинической группы отмечалось угнетение гонадотропной функции гипофиза и яичников. Вместе с тем резко возрастала адренокортикотропная функция гипофиза и глюкокортикоидная актив¬ность коры надпочечников. При переходе заболевания в подострую стадию наблюдалось снижение функциональной активности в системе гипофиз–кора надпочечников. Гона­до­троп­ная функция гипофиза не¬много возрастала, отмечалось некоторое усиление функции яични¬ков.
У 64% больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса в острый период болезни отмечалось повышение гонадо¬тропной активности гипофиза при одновременном снижении функции яичников. У 82% больных наблюдалось увеличение активности гипофизарно–надпочечниковой системы. В подострой стадии процесса отмечалось резкое угнетение гонадотропной и адренокортикоидной функции гипофиза и коры надпочечников. Угнетение функциональной активности яич­ников сохранялось к концу воспаления.
У большинства пациенток (65,4%) с легким течением заболе¬вания гормональные изменения в системе гипофиз–яичники в начале заболевания носили сходный характер. Гормональные нарушения в системе ги­по­физ–кора надпочечников вариабельны, но преобладали изменения по типу гипофункции, которые сохранялись к концу за¬болевания.
Корреляционный анализ, проведенный между некоторыми кли¬ническими проявлениями воспалительного заболевания (температу¬ра тела, лейкоцитоз) и концентрациями гормонов, показывает, что с увеличением тяжести воспалительного процесса отмечается достоверное увеличение содержания ЛГ (R=0,653±0,168), АКТГ (R=0,865±0,183) и кортизола (R=0,860±0,181). Концентрации эстрадиола (R=0,667±0,163) и прогестерона (R=0,633±0,174) досто¬верно снижаются.
Экспериментальная часть. В начале острой фазы экспериментального эндометрита у морских свинок в гипофизе происходили изменения «реактивного» ха¬рактера. Увеличились размеры клеток и ядер базофилов. Отмеча¬лось усиление процессов как накопления, так и выброса секрета гоноцитами. Появлялись активные адренокортикотропоциты. Происхо¬дило увеличение размеров кровеносных капилляров, появились в значительном количестве фигуры митозов. В яичниках отмечалось расширение капилляров, обнаружились желтые тела в стадии желе¬зистого метаморфоза. Вместе с тем отмечалось большое количество атретических фолликулов. В клетках коры надпочечников усилились процессы синтеза и секреции глюкокортикоидов. В кортикоцитах пучковой и сетчатой зон усилились гиперхроматоз ядер и оксифильная окраска цитоплазм. Увеличилась площадь соприкосновения коркового и мозгового вещества, расширились кровеносные ка¬пилляры. К концу острой стадии экспериментального эндомиометрита в гипофизах происходила массовая дегрануляция базофильных кле¬ток, становились заметными изменения дистрофического характера. На­блю­далась картина функционального истощения базофилов. Исчезли фигуры китозов, отчетливо проявились при­знаки нарушения микроциркуляции. Наблюдался отек соединительной ткани. В яичниках отмечены обратное развитие желтых тел, гибель части фолликулов, микроциркуляторные расстройства. В коре надпочечников на¬блюдались истончение клубочковой зоны, массовая дегрануляция кортикоцитов, дезинтеграция клеток пучковой и сетчатой зон, мик¬роинфаркты. К концу воспалительной реакции в гипофизах, яичниках и надпочечниках опытных животных сохранялись структурные патологические изменения.
Заключение
Таким образом, в процессе острого воспаления в матке воз¬никают нарушения в гипофизарно–яичнико­вой и гипофизарно–надпочечниковой системах. Мор­фологические изменения в передней доле гипофиза, яичниках и коре надпочечников приводят к нарушению функции этих эндокринных органов. Глубина нейроэндокринных рас¬стройств пропорциональна тяжести воспалительного заболевания. Патологические изменения в гипофизарно–яичниковой и гипофизарно–надпо­чеч­никовой системах носят стадийный характер и зависят от фазы воспалительного процесса. После окончания воспаления патологические перестройки сохраняются.
Назначенная комплексная противовоспалительная терапия ока¬залась эффективной у 84,9% больных. В 15,1% случаев возник ре¬цидив заболевания, и у большинства из них процесс перешел в хро¬ническую форму. Лучшие результаты лечения получены у больных 1–й клинической группы (принимавшие Линдинет–30) – 93,4% пациентов выписаны с выздоровлением (во 2–й – 82% и в 3–й – 84,6% случаев). Исследования, проведенные в следующем менструальном цикле у 26 больных, выписанных с выздоровлением и не получавших Линдинет–30, показали, что у каждой второй женщины имеют место нарушения в системе гипофиз–яичники и клинические проявления нарушений менструального цикла. Наруша¬лась циклическая секреция гонадотропинов, появлялись дополни¬тельные пики ЛГ во второй половине менструального цикла. У 13 больных отмечали ановуляцию на фоне пониженного или нормального содержания эстрадиола. У 15 пациенток заболевание перешло в хроническую форму, и у них выявлено нарушение в системах гипофиз–яичники и гипофиз–кора надпочечников.
Проведенные клинические и экспериментальные исследования позволяют считать, что при впервые возникшем остром воспалении в матке и ее придатках в патологический процесс вовлекается гипофизарно–яичниковая и гипофизарно–надпочечниковая системы. Па¬тологические изменения в гипофизе, яичниках и надпочечниках но¬сят стадийный характер и зависят от фазы воспалительного про¬цесса. Глубина нейроэндокринных расстройств коррелирует с тя¬жестью заболевания. Острая фаза воспалительного процесса харак¬теризуется резким усилением адренокортикотропной и гонадотропной функций передней доли гипофиза и не менее значительным уве¬личением активности коры надпочечников. Функция яичников замет¬но снижалась. У лиц с тяжелым течением заболевания наблюдалось угнетение гонадотропной функции гипофиза. При переходе в подострую стадию функциональная активность аденогипофиза и коры надпочечников снижается, функ­ция яичников остается пониженной. К концу воспалительного процесса патологические изменения в нейроэндокринной системе продолжают иметь место. Гипофизу при¬надлежит центральная роль в реализации стрессового воздействия острого воспаления. Зна­чи­тельные морфофункционалъные изменения в передней доле гипофиза происходят при первичном остром воспа¬лении. Некоторые авторы считают, что для острого и подострого воспаления характерно преимущественное нарушение функции яич¬ников. Гипофиз вовлекается в патологический процесс только в хронической стадии [Грюнберг И.Г., Ворона И.Г., 1982; Давыдов М.С., 1984].
Тяжелое течение острых воспалительных заболеваний внутрен¬них половых органов, вовлечение в патологический процесс нейроэндокринной системы диктуют необходимость усовершенствования существующих способов лечения больных. При лечении острых вос¬палительных заболеваний матки и придатков следует активно воз¬действовать на очаг инфекции – матку. Сле­ду­ет считать показан¬ным назначение нескольких антибиотиков широкого спектра дейст¬вия в сочетании с производными метронидазола. Физиолечение сле¬дует начинать с применения локальной гипотермии. В конце острой стадии проводится дифференцированная фи­зио­терапия с использова¬нием преформированных фи­зи­ческих факторов. На¬личие специфических нейроэндокринных нарушений у больных дикту¬ет необходимость назначения синтетических монофазных низкодозированных эстроген–гестагеновых препаратов 3 поколения в течение 3–6 месяцев. Положительное влияние Линдинет–30 (Гедеон Рихтер) на эндокринные органы, отвечающие за регуляцию генера¬тивной функции, обеспечение надежной защиты от возникновения рецидивов воспалительных заболеваний, гиперпластических процес¬сов в эндометрии, эндометриоза, мастопатии и, на­конец, 100%–й временный контрацептивный эф­фект делают его незаменимым средст¬вам в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин. Изложенные подходы к лече¬нию и реабилитации больных позволили за последние 4 года снизить в крае на 40% количество хро¬нических гнойно–воспалительных заболеваний придатков матки. Стабилизирован показатель женского бесплодия. Широкое применение Линдинета–30 у женщин, пере¬несших острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствовало также снижению числа абортов в крае на 28%. Улучшение ос­нов­ных показателей акушерско–гинекологической служ­бы края в известной степени обусловлено новыми подходами к лечению и реа¬билитации больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.