Согласно анатомической классификации к инфекциям верхних мочевыводящих путей относят острый и хронический пиелонефрит. Острый цистит является наиболее частым проявлением инфекции нижних мочевыводящих путей. По состоянию мочевыводящих путей и наличию сопутствующих заболеваний инфекции делят на неосложненные и осложненные [1].
Неосложненные ИМП возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения) [4]. Любые ИМП у мужчин рассматриваются как осложненные.
Наиболее распространенными возбудителями неосложненных ИМП являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 80–90% случаев инфекций. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и проч.), а также коагулазо–негативные стафилококки (Staphylococcus saprophyticus) выявляются в оставшихся 10% [2].
В настоящее время общепризнано, что основным источником ИМП является микрофлора, колонизирующая периуретральную область. Наиболее вирулентными микроорганизмами, из колонизирующих периуретральную область, являются Escherichia coli, происходящие из желудочно–кишечного тракта. К факторам вирулентности, повреждающим эпителий мочевыводящих путей, у уропатогенных штаммов Escherichia coli относят: цитотоксический некротизирующий фактор 1, гемолизин и аэробактин. У штаммов Escherichia coli, выделяемых при циститах, наблюдается выраженная взаимосвязь между продукцией факторов, опосредующих адгезию (первый этап инфекционного процесса) и вызывающих повреждение эпителия мочевыводящих путей. Феномен ассоциации продукции факторов адгезии и повреждения эпителия объясняется тем, что кодирующие их гены локализуются на плазмидах. Штаммы Escherichia coli, продуцирующие наибольшее количество факторов вирулентности и пролиферирующие в моче, обладают потенциальной способностью к восходящему распространению по мочевыводящим путям. Неполное опорожнение мочевого пузыря, обструктивные уропатии, инородные тела, пузырно–мочеточниковый рефлюкс, половая активность, применение местных контрацептивов способствуют восходящему развитию ИМП [3]. Микробиологические аспекты патогенеза ИМП, описанные для Escherichia coli, в полной мере справедливы и для других представителей семейства Enterobacteriaceae, прежде всего для Proteus spp., Klebsiella spp. Несмотря на тот факт, что на сегодняшний день документировано этиологическое значение Staphylococcus saprophyticus в развитии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у молодых женщин, роль других грамположительных бактерий, как причинных факторов ИМП продолжает оставаться предметом дискуссий.
Диагностику неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей проводят на основании клинических симптомов, физикального обследования и лабораторных данных.
Симптомами неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей являются болевые ощущения над лоном, учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, в ряде случаев наличие примеси крови в моче.
Ведущее место в лабораторной диагностике неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей принадлежит клиническому анализу мочи – исследованию с помощью простого гемацитометра нецентрифугированной средней порции мочи, собранной после туалета наружных половых органов и доставленной в лабораторию в течение 1 часа.
Несмотря на дорогую стоимость бактериологического исследования – посева мочи с определением титра КОЕ в 1 мл, этот метод обладает высокой чувствительностью (>102 КОЕ/мл), обеспечивает возможность идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам, что имеет большое значение для выработки рациональной программы терапии.
Основными целями антимикробной терапии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей являются: быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и профилактика рецидивов. Выбор антимикробного препарата для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях и их региональной резистентности. При выборе антимикробного препарата предпочтительным является пероральный путь введения, также необходимо соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния больного [2].
При отсутствии таких факторов риска, как беременность, возраст старше 65 лет, длительность сохранения симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование в качестве контрацептивных средств диафрагм и спермицидов, сахарного диабета, длительность антимикробной терапии инфекций нижних мочевыводящих путей составляет 3–5 дней, при их наличии – 7 дней [2]. Увеличение продолжительности терапии не приводит к существенному повышению эффективности и может повысить риск развития нежелательных реакций. Согласно руководствам Европейской ассоциации урологов и Российскому Федеральному руководству по использоваанию лекарственных средств препаратами выбора для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей являются фторхинолоны у взрослых, амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины II–III поколения у детей. К альтернативным препаратам относятся амоксициллин/клавуланат, нитрофурантоин, фосфомицина трометамол, ко–тримоксазол [4].
Антимикробные препараты, использующиеся для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, а также способы их применения приведены в таблице 1.
В течение многих лет в мировой и отечественной клинической практике для лечения ИМП успешно применяется комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат. Это бактерицидный антимикробный препарат широкого спектра действия, проявляющий активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие b–лактамазы. Механизм действия амоксициллин/клавуланата – препарата, относящегося к группе ингибиторозащищенных пенициллинов, связан с блокированием синтеза пептидогликана–биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. Клавулановая кислота, входящая в состав препарата, подавляя активность ферментов – b–лактамаз, позволяет преодолевать широко распространенную среди микроорганизмов приобретенную устойчивость. Преимуществами амоксициллин/клавуланата при лечении ИМП являются широта антибактериального спектра действия, высокая бактерицидная активность, создание высоких концентраций в почках и моче, преимущественная экскреция почками и низкая токсичность, а также возможность применения во время беременности.
Материал и методы
В урологической клинике ГОУ ВПО «РГМУ МЗ и СР» амоксициллин/клавуланат применяли для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у 50 больных женского пола в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 26,7 лет). К исследованию не допускались пациентки при беременности, с признаками инфекции верхних мочевых путей, обструктивными уропатиями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), а также пациентки, использующие в качестве контрацептивных средств влагалищные диафрагмы и спермициды. Всем больным проводили физикальное обследование, клинический анализ мочи, а также количественный посев мочи и определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Идентификацию выделенных культур и определение чувствительности к антибиотикам проводили на полуавтоматическом микробиологическом анализаторе Sceptor (Becton Dickinson, USA).
Препарат назначали всем больным по 375 мг (1 таблетка) 3 раза сутки во время еды. Продолжительность курса лечения составляла 5 дней. Вместе с проводимой антимикробной терапией больным назначали мочегонные травы (почечный чай).
Клинический и бактериологический контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 5 дней приема препарата.
Результаты и обсуждение
Заболевание проявлялось болевыми ощущениями над лоном, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Продолжительность симптоматики у больных была не более 5 дней. По данным клинического анализа средней порции мочи у всех больных отмечено повышение количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения).
В результате проведенных бактериологических исследований был выявлен рост ряда микроорганизмов в диагностически значимых (>102 КОЕ/мл) титрах (табл. 2).
Необходимо отметить, что наиболее частым возбудителем неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей являлась Escherichia coli (84%). Все идентифицированные микроорганизмы по данным антибиотикограммы были чувствительны к амоксициллин/клавуланату.
При контрольном обследовании 50 больных, получавших амоксициллин/клавуланат, по данным микробиологического исследования средней порции мочи эрадикации возбудителей удалось добиться у 46 (92%) больных. На фоне лечения нами отмечено значительное уменьшение симптомов, а также нормализация количества лейкоцитов в моче у всех больных. Динамику клинических и лабораторных показателей на фоне приема препарата иллюстрирует таблица 3.
В целом препарат хорошо переносился больными и имевшие место у 3 из них нежелательные реакции в виде тошноты не потребовали отмены этого антибиотика.
Таким образом, по результатам проведенного исследования, амоксициллин/клавуланат является эффективным антимикробным препаратом для лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей и демонстрирует активность в отношении как грам–отрицательных, так и грам–положительных бактерий. Применение препарата у данной категории больных привело к эрадикации возбудителей у 46 (92%) больных, значительному уменьшению симптоматики и улучшению качества жизни, ликвидации воспалительных изменений в моче. Нежелательные реакции, возникшие у 3 (6%) больных, не требовали прекращения терапии и прошли самостоятельно после окончания курса лечения.
Заключение
Препарат амоксициллин/клавуланат, относящийся к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, на основании проведенного в урологической клинике ГОУ ВПО «РГМУ МЗ и СР» исследования, является эффективным средством для терапии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей. По нашим данным, микробиологическая эффективность препарата составила 92%. Ряд достоинств препарата, таких как высокая бактерицидная активность, создание высоких концентраций в моче, низкая токсичность, а также способность воздействовать как на грам–положительные, так и на грам–отрицательные бактерии, обуславливают возможность его дальнейшего успешного использования в терапии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей.

Литература
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ, 1997; 24: 1579–1589.
2. Деревянко И.И. Антибактериальная терапия острого цистита. Consilium medicum 2000; т. 2, № 4: 152–155.
3. Сидоренко С.В. Микробиологическая характеристика инфекций мочевыводящих путей/ Материалы международного симпозиума: «Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике» 16 февраля 1999 г. М. 1999; 9–14.
4. Перепанова Т.С. Инфекции почек и мочевыводящих путей: современные подходы к терапии. Фарматека 2004; 3/4.
5. Naber KG, Morrissey I, Ambler JE. Urinary Tract Infections and Fluoroquinolones. Science Press Ltd, 2000.