Задача № 1
   Какой (какие) признак характерен для дисбактериоза толстой кишки?
   Варианты:
   1 - увеличение общего количества микроорганизмов в кишечнике; 2 - увеличение количества молочно-кислых бактерий, 3 - повышенное содержание СО₂ в выдыхаемом воздухе; 4 - повышенное содержание водорода в выдыхаемом воздухе.
   Задача № 2
   Какой (какие) препарат целесообразно использовать для сохранения синусового ритма после купирования пароксизма мерцательной аритмии у больного ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и умеренно выраженными признаками сердечной недостаточности?
   Варианты: 1 - хинидин; 2 - амиодарон; 3 - атенолол; 4 - дизопирамид.
   Задача № 3
   У 36-летней больной инсулинзависимым сахарным диабетом выявлен инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого с наличием распада. В мокроте обнаружены микобактерии. Назначена терапия изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином. Через 3 мес на фоне некоторого улучшения состояния больной сохраняются инфильтрация и полость распада. Какова причина неэффективности лечения?
   Варианты: 1 - недостаточное количество препаратов; 2 - лекарственная устойчивость микобактерий; 3 - наличие сахарного диабета; 4 - недостаточная длительность лечения.
   Задача № 4
   40-летняя больная обратилась с жалобами на "сухость в горле", затруднение глотания твердой пищи, которую приходится запивать водой. В анамнезе миома матки, синдром Рейно. Какие заболевания следует включить в круг диагностического поиска?
   Варианты: 1 - системная склеродермия; 2 - полимиозит; 3 - болезнь Шегрена; 4 - железодефицитная анемия.
   Задача № 5
   У 17-летнего больного после перенесенной ангины появились боль и припухлость в коленных суставах, кольцевидные эритематозные высыпания на коже конечностей. При эхокардиографии выявлена регургитация на митральном клапане. В крови обнаружено повышение СОЭ и титра антистрептолизина-0. У больного предполагается острая ревматическая лихорадка (ОРЛ). Какой (какие) признак позволяет высказать такое предположение?
   Варианты: 1 - острый полиартрит, 2 - кольцевидная эритема; 3 - клапанная регургитация; 4 - повышение титра антистрептолизина.
   Ответ к задаче № 1 : В.
   Наиболее частым бактериологическим признаком дисбактериоза толстой кишки является отсутствие основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий - и уменьшение количества молочно-кислых бактерий. Общее количество микроорганизмов чаще всего увеличено (свыше 105/мл) за счет пролиферации сопутствующей микрофлоры (кишечная палочка, энтерококки, клостридии) или появления остаточной флоры (стафилококк, грибы, протей).
   В связи со снижением антагонистических свойств нормальной флоры кишечника больные с дисбактериозом чаще страдают острыми кишечными инфекциями, чем здоровые. При бактериальном обсеменении кишечника в процессе метаболизма микробной флоры образуется большое количество газов, в том числе водорода. Определение водорода в выдыхаемом воздухе с помощью газовой хроматографии позволяет оценить степень бактериального обсеменения кишечника.
   Ответ к задаче № 2 : Б.
   Длительное применение антиаритмических средств целесообразно у больных с высоким риском рецидива мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма (длительность заболевания более года, большие размеры левого предсердия). Выбор препарата зависит в большей степени от вероятности побочных эффектов (проаритмическое действие, отрицательный инотропный эффект), так как ни один из имеющихся препаратов не имеет существенных преимуществ перед другими. Амиодарон оказывает наименьшее проаритмическое и отрицательное инотропное действие, не повышает риск внезапной смерти. Синусовый ритм при применении амиодарона сохраняется у 55-80% больных до 15-27 мес. Для сохранения синусового ритма у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, а также при гипертрофии миокарда возможно применение b-блокаторов (атенолола).
   Назначение антиаритмических препаратов I класса из-за возможности проаритмического действия и ухудшения сократительной способности миокарда (дизопирамид) не рекомендуется.
   Ответ к задаче № 3 : Б.
   Больным с впервые выявленным туберкулезом при наличии микобактерий в мокроте обычно назначают не более 4 туберкулостатических препаратов в течение 2 мес, а при сохранении бацилловыделения - в течение 3 мес.
   Отсутствие рентгенологической динамики в течение 3 мес свидетельствует о неэффективности лечения. Одной из основных причин неэффективности химиотерапии туберкулеза является лекарственная устойчивость микобактерий, которая в настоящее время обнаруживается приблизительно у половины больных с впервые выявленным туберкулезом легких. У четверти из них микобактерии устойчивы к двум основным препаратам. Эффективность химиотерапии снижается при наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм и др.).
   Ответ к задаче № 4 : Д.
   Наличие дисфагии в сочетании с синдромом Рейно дает основание заподозрить системную склеродермию с поражением пищевода в результате склероза подслизистого слоя пищевода с нарушением перистальтических движений. При болезни Шегрена (системное заболевание с поражением экзокринных, главным образом слезных и слюнных желез) дисфагия обусловлена наличием ксеростомии на фоне поражения слюнных желез, а в ряде случаев - гипокинезией пищевода. Для болезни Шегрена характерно наличие внежелезистых проявлений (суставной синдром, синдром Рейно, криоглобулинемия и др.). Дисфагия при полимиозите (дерматомиозите) является самым частым нарушением со стороны желудочно-кишечного тракта и обусловлена поражением глоточных мышц и верхних отделов пищевода. Наличие миомы матки является одним из факторов риска развития железодефицитных анемий, особенно при меноррагиях. Клиническая симптоматика при железодефицитных анемиях характеризуется наряду с анемическим синдромом признаками гипосидероза, который обусловлен тканевым дефицитом железа и проявляется поражением эпителиальных тканей (кожа, слизистые), а также нарушениями глотания (сидеропеническая дисфагия).
   Ответ к задаче № 5 : А.
   Полиартрит и кольцевидная эритема относятся к большим критериям ОРЛ наряду с кардитом, хореей и подкожными ревматическими узелками. Частота полиартрита при ОРЛ колеблется от 60 до 100%, а кольцевидная эритема встречается в 5 - 17% случаев. Для диагностики ОРЛ необходимо наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев (лихорадка, артралгии, повышение СОЭ и содержания острофазовых белков). Кроме наличия больших и малых критериев для диагноза ОРЛ необходимо подтверждение стрептококковой инфекции, в частности повышение титров противострептококковых антител (антистрептолизина-0, антигиалуронидазы). Трактовка клапанной регургитации достаточно сложна, так как она встречается и у здоровых.
   Выявление феномена клапанной регургитации при эхокардиографическом исследовании без аускультативной симптоматики не является достаточным основанием для диагностики кардита.