Цель исследования. Оценить эффективность тактики ведения пациенток с МКПП, получающих гормональный гемостаз с последующей регулирующей гормонотерапией низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами, а также пациенток, пролеченных гестагенами, в сравнении с больными, леченными традиционными гемостатическими препаратами
Материал и методы
Обследовано 170 девушек с маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП) в возрасте 10–19 лет. Всем проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование общего и биохимического анализов крови, показателей гемостаза. У большинства пациенток определялось количество гормонов в крови: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина. При клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовались кортизол, ДЭАС, 17-ОН–прогестерон, тестостерон. Больные были проконсультированы педиатром, невропатологом, ЛОР–врачом, гематологом. По показаниям пациентки проходили дополнительное обследование у других специалистов. Тщательно исследовался анамнез как самой девочки, так и матери.
Все пациентки с МКПП были разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную клиническую группу являлось наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина, указывающий на степень анемизации.
1–ю группу составили 63 девушки с МКПП без гиперплазии эндометрия (М–ЭХО от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК в течение 6 мес. после проведения им гормонального гемостаза.
Во 2–ю группу включены 38 девушек, страдающих МКПП с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М–ЭХО 9–13 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем гемоглобина не менее 91 г/л. Пациенткам второй группы с целью гормонального «кюретажа» назначался дидрогестерон в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16 по 25 день в течение 6 месяцев.
Третью группу составили 37 больных, которым проводился хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М–ЭХО от 14 до 22 мм, n=29) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 месяцев назначалась регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК.
32 пациентки с МКПП, получавшие только гемостатическую терапию (М–ЭХО от 2 до 10 мм, показатель гемоглобина от 116 до 98 г/л), составили 4–ю клиническую группу. Пациенткам 4–й группы с целью гемостаза назначался дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиолечением. Клиническое и лабораторное обследование проводилось всем пациенткам до и после лечения.
Контрольную 5–ю группу составили 25 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1–2)
Результаты исследования возрастного состава пациенток с МКПП свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в 2–х клинических случаях эта патология диагностирована при УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М–ЭХО соответственно составило 19 и 23 мм), что доказывает необходимость обязательного УЗ–исследования при МКПП. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно–диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, получены следующие результаты гистологического исследования:
– в 15 случаях (40,5%) – эндометрий в стадии пролиферации;
– у 8 (21,5%) диагностирована железисто–кистозная гиперплазия эндометрия;
– у 11 (30%) – железистая гиперплазия эндометрия;
– у 3 (8,0%) выявлены фиброзные и железисто–фиброзный полипы эндометрия.
Демографические показатели, представленные в таблице 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весоростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает внимание высокий процент курящих пациенток среди девушек, страдающих гиперплазией эндометрия (45,4%), в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе (11,1%), что позволяет отнести эту «вредную привычку» к факторам риска патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу МКПП, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 44,4 до 55,3% ( в контрольной группе 32,3%, Р2–5<0,05). У 36,8% девушек с дисфункциональными кровотечениями выявлено по 2 сопутствующих экстрагенитальных заболевания, а у 62,4% выявлено по 3–4 заболевания. Ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56%) в виде цереброастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника. На втором месте по частоте – синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% пациенток (n=86), проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительной хорды в полости левого желудочка, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.
У 50% (n=85) подростков диагностирована вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, у 16% выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% – заболевания желудочно–кишечного тракта, 8% девушек имели заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза – болезнь Виллебрандта, геморрагические васкулиты). Обращает внимание высокий процент инфекционной патологии у пациенток с МКПП: очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных; у 72% пациенток обнаружена патологическая флора во влагалищном отделяемом (E.colli, Enterobacter, Staph. aureus, у 12% обнаружены Trich.vag. и Chlamidia trachomatis). Всем пациенткам проведена этиотропная антибактериальная терапия.
При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение гемоглобина у всех пациенток с МКПП, достоверное по сравнению с контролем у девушек 2 и 3 групп; цифры цветного показателя (0,75–0,85), уровень сывороточного железа (менее 10,5 мкмоль/л) и повышение трансферрина более 65 мкмоль/л доказывали железо–дефицитный характер анемии, степень тяжести которой достигала у пациенток 3 группы с длительным кровотечением до III степени. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначались пероральные препараты железа длительными курсами до восстановления гемоглобинового, транспортного, и резервного фондов железа (в течение 2–6 мес.).
У пациенток с МКПП отмечено также некоторое снижение показателя тромбоцитов, достоверное в 3 группе, а также уменьшение уровня естественного антикоагулянта – антитромбина III.
В таблице 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в регулирующей и заместительной терапии у подростков 1, 3 и 2 групп.
С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и достижения rebound–эффекта девушки 1–й клинической группы получали в течение 6 мес. Регулон (n= 22), Новинет (n=18) и Линдинет (n=23). Пациентки 2–й клинической группы в течение 6 мес. получали заместительную терапию гестагенами (дидрогестерон 20 мг в сутки) во вторую фазу цикла с 14 по 26 день после проведения им гормонального «кюретажа» дидрогестероном в течение 10–14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали Регулон (n= 10), Новинет (n=9) и Линдинет (n=18) с контролем М–ЭХО через 3 и 6 мес.
Результаты
У всех пациенток 1, 2 и 3 групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 месяцев терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла у пяти пациенток, принимавших Новинет в первые 2 месяца в связи с нерегулярным приемом препаратов; ДМК купированы повышением дозы КОК до 3–4 таб. в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 63 пациенток первой группы и 38 девушек второй группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия по данным УЗИ на фоне приема КОК. Наибольший процент повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4 группы, получавших во время 1 эпизода МКПП только гемостатическую терапию. Из 32 человек этой группы в течение 6 мес. у 15 (46,2%) возникли рецидивы МКПП, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (Линдинет, Регулон, Новинет).
Все девушки отметили хорошую переносимость КОК, в течение 6 мес. приема не отмечено влияния синтетических прогестинов на массу тела, артериальное давление и показатели гемостаза. Среди побочных действий у части пациенток в первые два месяца отмечалась тошнота на фоне приема Новинета (n=4) и Регулона (n=6), а также мажущие кровянистые выделения (соответственно у 5 и 3 девушек). Указанные симптомы купировались на 3–4 месяц приема препаратов. Лучшая переносимость отмечена при приеме Линдинета, на фоне назначения которого данные побочные эффекты встретились в единичных случаях. У девушек 1, 2 и 3 клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного фондов железа, купирование анемии через 2–4 месяца от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона.
Положительный эффект отмечен также у всех пациенток 2–й группы, принимавших во вторую фазу цикла дидрогестерон: ни у одной не возникло рецидива дисфункциональных кровотечений.
При назначении низкодозированных оральных контрацептивов девушкам с маточными кровотечениями получены дополнительные лечебные эффекты: купирование альгодисменореи, akne vulgaris, себореи.
Выводы
1. Всем девушкам с маточными кровотечениями пубертатного периода, помимо обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза, необходимо проведение УЗ–исследования с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия.
2. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М–ЭХО от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными комбинированными оральными контрацептивами (в суточной дозе 3–4 таб.: Регулон, Новинет, Линдинет) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес., что позволяет предотвратить рецидивы МКПП.
3. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с «пограничным» М–эхо от 9 до 13 мм при отсутствии анемии тяжелой степени диктует необходимость проведения гормонального двухнедельного «кюретажа» гестагенами, назначаемого в последующем для профилактики рецидивов в течение 6 месяцев во вторую фазу цикла с 14 по 27 день.
4. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М–ЭХО 14 мм и более на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (Линдинет, Регулон, Новинет) в течение 6 мес.
5. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, назначаемые с целью регуляции менструального цикла, хорошо переносятся пациентками и имеют дополнительный косметический эффект. Наименьшее число побочных эффектов отмечено при приеме низкодозированного препарата Линдинета, содержащего 20 mg этинилэстрадиола и 70 mg гестодена.

Литература
1. Пасман Н.М., Снисаренко Е.А., Теплицкая А.Л., Дударева А.В., Баханец Н.Г. Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков //Гинекология, 2003. №6. С.28–32.
2. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А. Результаты применения микронизированного прогестерона у девочек–подростков с маточными кровотечениями //Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2005 №1. С.28–33
3. Gurkin Y. A. Adolescentе Gynecology, 2000 ; 543 p.
4. Ferguson H., Vree M.L et al European Journal of contraception and Reproductive Health Care: 2000 Vol. 5,1 ; 35–45
5. Pasman N.M., Snisarenko E.A. Dudareva A.V., Tepliskaiya A.L. Therapy of dysfunctional uterine bleeding in adolescent girls. // Pediatric and Adolescent Gynecology – 1Х European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology/ (Florence. Italy, December 2–5) 2002). Rome, 2003. P. 419–423
6. Rosenberg M. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am. J. Obstet. Gynecol.1998 179:577–82
7. Spence J.E H. 7–th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. 1997 Vienna, р.30