Боль является наиболее важным признаком, который сигнализирует о действии фактора, повреждающего ткани организма. Именно боль, лишая человека покоя, приводит его к врачу. Правильное лечение больных с очевидным ограниченным процессом (например, переломом кости) в большинстве случаев облегчает боль. У многих пациентов болевой синдром требует, тем не менее, тщательного исследования и оценки, прежде чем будет выяснена его причина и определен подход к лечению. У некоторых больных причину боли установить не удается. Классификация Существует множество классификаций боли, которые разрабатывались с целью оптимального подхода к ее терапии. Клинически различают два вида боли: острую и хроническую, требующих различных методов лечения. Острая боль ассоциируется непосредственно с повреждением тканей и характеризуется, как правило, кратковременностью, сочетанием с гиперактивностью симпатической нервной системы (бледность или покраснение лица, потоотделение, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, одышка и др.), а также эмоциональными реакциями (агрессивностью или тревогой). Острая боль чаще всего носит локальный характер. Хроническая боль определяется как боль, продолжающаяся более 3–6 мес, хотя ее характерные признаки могут появиться и раньше, и позже этого установленного срока. Формирование хронической боли зависит больше от психологических факторов, чем от характера и интенсивности повреждающего воздействия, поэтому столь продолжительная боль теряет свое приспособительное биологическое значение. Основными признаками хронической боли являются ее длительность, монотонность и диффузный характер. Постепенно развиваются вегетативные расстройства, такие как утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря массы тела. Среди эмоциональных реакций преобладает депрессия, причем хроническая боль может быть единственным проявлением скрытой депрессии. В соответствии с одной из классификаций, основанной на предполагаемых патофизиологических механизмах развития болевого синдрома, различают ноцицептивные, невропатические и психогенные боли. Ноцицептивная боль, вероятно, возникает при активации специфических болевых волокон, соматических или висцеральных. При вовлечении в процесс соматических нервов боль обычно имеет ноющий или давящий характер (например, в большинстве случаев злокачественных новообразований).. Невропатическая боль обусловлена повреждением нервной ткани. Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением функции эфферентного звена симпатической нервной системы (симпатически опосредованная боль), а также с первичным повреждением либо периферических нервов (например, при компрессии нерва или образовании невромы), либо центральной нервной системы (деафферентационные боли). Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанных с ней функциональных нарушений. Специфические болевые синдромы Специфические болевые синдромы могут иметь мультифакториальное происхождение. Например, при большинстве болевых синдромов, связанных со злокачественными новообразованиями, преобладает ноцицептивный компонент, но здесь возможно также участие механизмов деафферентации, вызванной повреждением нерва опухолью или ятрогенным воздействием, и психологических факторов, связанных с утратой определенной функции и страхом перед прогрессированием болезни. Ноцицептивные боли возникают также и при артритах, серповидно-клеточной анемии, гемофилии. Оценка интенсивности боли необходима при выборе методов лечения и позволяет судить в динамике об эффективности терапии основного заболевания. Важно также различать постоянную и рецидивирующую острую боль. Повреждение нервной системы может сопровождаться разнообразными болевыми синдромами. Некоторые из них возникают при периферических поражениях (например, при компрессионных невропатиях или при образовании невром), другие – в результате поражения центральных проводящих путей. Часто встречаются также боли с преобладанием психологических факторов (многие болевые синдромы, например, хронические боли в пояснично-крестцовой области). Молекулярные механизмы боли Наиболее важным механизмом возникновения боли является активизация болевых рецепторов (ноцицепторов) под влиянием различных медиаторов воспаления (простагландинов, брадикинина), которые высвобождаются из клеток при их разрушении. Основным механизмом контроля боли служат эндогенные опиоидные системы, рецепторы которых обнаружены в окончаниях чувствительных волокон, нейронах задних рогов спинного мозга, ретикулярных ядрах, таламусе и лимбической системе. На эти рецепторы действуют нейропептиды (эндорфины и энкефалины), обладающие морфиноподобным эффектом. Лечение болевого синдрома Концепция специфических опиоидных рецепторов и открытие эндогенных нейропептидов значительно продвинули понимание механизмов аналгезии. Опиоиды – природные и синтетические вещества, которые действуют как агонисты опиоидных рецепторов, – применяются для купирования сильной острой боли. Диклофенак Для лечения состояний, сопровождающихся воспалением и болевым синдромом слабой и средней интенсивности, широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти препараты чаще всего применяются при зубной, головной, мышечной боли, артралгиях, боли в костях, а также послеоперационных болях. Все НПВС обладают в различной степени противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Одним из представителей НПВС, обладающих оптимальным соотношением этих свойств, является диклофенак. Фармакологическое действие Диклофенак оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов. При ревматических заболеваниях данный препарат уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Кроме того, диклофенак подавляет агрегацию тромбоцитов, а при длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. Показания (для системного и наружного применения): • суставной синдром (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий сподниллит, подагра) • посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (растяжения, ушибы) • послеоперационные боли • почечная и печеночная колика • боли в позвоночнике • невралгии • миалгии • ревматическое поражение мягких тканей Режим дозирования Для приема внутрь взрослым диклофенак назначают по 25–50 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная суточная доза – 150 мг. Для лечения острых состояний или купирования обострения хронического процесса диклофенак применяют внутримышечно в дозе 75 мг. Для детей старше 6 лет и подростков суточная доза составляет 2 мг/кг массы тела. При наружном применении препарат следует наносить в количестве 2–4 г (в зависимости от площади болезненного участка) на пораженное место 3–4 раза в сутки. Переносимость препарата При применении диклофенака, как и других НПВС, возможны тошнота, анорексия, неприятные ощущения в эпигастральной области, метеоризм, диарея. Описаны случаи возникновения эрозивно-язвенных поражений, кровотечения и перфорации ЖКТ. Кроме того, могут отмечаться головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В редких случаях наблюдаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, парестезии, шум в ушах, судороги, выпадение волос, нарушение функции почек и печени. В месте инъекции может появиться чувство жжения, в отдельных случаях – возникновение инфильтрата или абсцесса. При наружном применении в редких случаях отмечаются зуд, покраснение, сыпь, жжение местного характера. С осторожностью диклофенак следует назначать при заболеваниях печени, почек, ЖКТ, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, а также пациентам пожилого возраста. Детям младше 6 лет препарат не показан. Безопасность применения диклофенака при беременности и лактации не установлена, поэтому использование препарата оправдано лишь в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный вред для ребенка. Таким образом, диклофенак может широко использоваться для купирования болевого синдрома при различных заболеваниях. Р. Нурмухаметов Диклофенак — Диклоран (торговое название) (Unique Pharmaceutical Laboratories)