A.J.F.A.Kerst

Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы считается хорошо дифференцированным и поддающимся воздействию тиреостимулирующего гормона (ТСГ).
   Папиллярный рак представляет собой безболезненную опухоль, несмотря на способность к метастазированию в лимфатические узлы: при инвазии в околотироидные ткани (Т₄ по классификации TNM), размерах опухоли более 4 см (Т₃), наличии отдаленных метастазов и возрасте больного старше 45 лет прогноз плохой. В случае минимально инвазивных фолликулярных карцином, проникающих в капсулу опухоли или внедряющихся в незначительное число кровяных сосудов, прогноз отличный; при фолликулярных карциномах с экстенсивной инвазией сосудов прогноз плохой, причем имеет место раннее метастазирование из крови в легкие и кости. Все еще существуют разногласия относительно соответствующего лечения дифференцированного рака щитовидной железы, т.е. относительно объема хирургического вмешательства и целесообразности профилактического удаления щитовидной железы с помощью ¹³¹J, особенно у тех пациентов, которые могут быть отнесены к категории с благоприятным прогнозом, в отношении смерти, связанной с опухолью или опасным рецидивом: это пациенты с папиллярной опухолью 1 и II стадии по возрастной системе классификации TNM и отрицательными лимфатическими узлами и пациенты с минимально инвазивной фолликулярной карциномой.
   В свете этих разногласий представляют интерес данные, опубликованные T.Gemsenjager и соавт. из Цюриха (Швейцария). В проспективном исследовании в течение 20летнего периода 136 взятых подряд пациентов из одного хирургического и одного патологического института получали лечение на основе избирательной стратегии: пациенты с опухолью TINO или с папиллярной, карциномой I или II стадии и отрицательными лимфатическими узлами, или с минимально инвазивной фолликулярной карциномой получали лечение в сокращенном объеме. Им выполняли резекцию сопутствующего доброкачественного зоба (7%), гемитироидэктомию (32%) или полную тироидэктомию без деструкции с помощью ¹³¹J(18%).
   Остальным пациентам (43%), включая тех, у кого была опухоль стадии 1 или II с положительными лимфоузлами, была выполнена полная тироидэктомия с деструкцией с помощью ¹³¹J. Эта стратегия не могла быть реализована в отношении лишь нескольких пациентов, отказавшихся от повторной операции. Геми- или полную тироидэктомию производили путем рассечения капсулы с идентификацией паращитовидных желез; выявляли перитрахеальные и периларингеальные узлы, при опухолях с положительными лимфоузлами рассекали функциональную шейку. Полную тироидэктомию пришлось выполнить при повторной операции 29 (35%) из 83 пациентов после того, как были получены определенные результаты гистологического исследования.
   Результаты. 5 пациентов с папиллярной карциномой (III или IV стадии) и 5 пациентов с фолликулярой карциномой (у всех была высшая степень капсулярной инвазии) умерли от рака в сроки от 6 мес до 16 лет после постановки диагноза; еще один пациент с тяжелой стадией фолликулярной карциномы все еще жив, у него наблюдаются остаточные признаки заболевания. Всем этим пациентам с неблагоприятным течением заболевания были выполнены полная тироидэктомия и деструкция щитовидной железы с помощью ¹³¹J в качестве начальной терапии. У 2 пациентов с папиллярной карциномой был предположительно поддающийся лечению рецидив. Короче говоря, ни в одном случае неблагоприятного течения болезни с самого начала не пренебрегали радикальной терапией, а при консервативной стратегии (вмешательство меньшего объема, чем полная тироидэктомия с деструкцией с помощью ¹³¹J) развился поддающийся лечению рецидив только в одном случае. Перманентно рецидивирующий нервный паралич и перманентный гипопаратироидизм отмечались соответственно у 1 и 3 пациентов, получавших лечение по поводу фолликулярной карциномы с высокой степенью капсулярной ангиоинвазии.
    Заключение. Пациенты с риском неблагоприятного исхода заболевания (смерть, тяжелые рецидивы) и риском поддающегося лечению рецидива могут быть выявлены и им следует выполнять тироидэктомию в сочетании с деструкцией щитовидной железы с помощью ¹³¹J. Пациентам, не имею щим риска продолжающегося или рецидивирующего заболевания, может быть выполнена полная тироидэктомия или гемитироидэктормия без деструкции щитовидой железы с помощью ¹³¹J.

Литература:

Gemsenjager Е, Heitz РН, Martina В, Prospektive Therapiestudie bei differenziertem Schilddriisenkarzinom. Schweiz MedWochenschr 1995:125:2226-36