Введение

Кератоконус (КК) — заболевание роговицы, характеризующееся ее истончением и изменением формы, приводящее к значительному ухудшению корригированной остроты зрения. В классическом варианте болезнь манифестирует в подростковом периоде, а при тяжелом прогрессирующем течении требует радикальных вмешательств, таких как кератопластика с тектонической и оптической целью. Хотя многие вопросы этиологии и патофизиологии КК остаются на сегодняшний день неясными, большинство исследователей сходятся во мнении, что заболевание является мультифакторным и обусловлено сложным взаимодействием генетических и негенетических факторов. Неоспоримыми доказательствами в пользу генетической теории развития КК служат семейные случаи заболевания, частое сочетание его с рядом наследственных болезней и синдромов, а также особенности течения КК у монозиготных и дизиготных близнецов. Общеизвестна связь КК и многих состояний, в том числе аллергических, представленных в виде весеннего, атопического, сезонного или круглогодичного аллергического кератоконъюнктивита¹ [1].

Впервые в 1937 г. H.L. Hilgartner et al. [2] описали случай сочетанного течения КК и аллергического заболевания поверхности глаза. С тех пор многими исследователями изучался вопрос связи этих патологий, были получены весьма противоречивые результаты в различных исследованиях. Так, выявлена положительная корреляция между атопией, трением глаз и КК [2–5]. K.H. Weed et al. [6] провели проспективное обсервационное исследование 200 пациентов с КК и обнаружили у них атопические заболевания, включающие астму, экзему и сенную лихорадку в 23, 14 и 30% случаев соответственно. Согласно исследованиям V.B. Agrawal et al. [7] отмечается более высокая частота атопии у пациентов с КК. В свою очередь отягощенный аллергологический анамнез имел место у значительного количества пациентов с КК: в 26,6% случаев — кожная форма аллергии, в 24,5% — глазные проявления аллергии, в 11,3% — астма. В патогенезе KК, наряду с другими факторами, большая роль отводится повышенной продукции лизосомальных и протеолитических ферментов, сниженной концентрации ингибиторов протеаз, что приводит к существенному изменению конфигурации коллагена, которое клинически характеризуется прогрессирующим истончением стромы [8, 9]. При аллергическом конъюнктивите, когда спе­ци­фические аллергены повторно попадают в организм через конъюнктиву, они реагируют с аллерген-спе­ци­фическим иммуноглобулином Е (IgE) на поверхности тучных клеток или базофилов, высвобождая вазоактивные медиаторы. Эти медиаторы включают воспалительные молекулы, такие как гистамин, ряд протеаз, фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкины (IL) [7, 10–13].

По данным ряда исследований, в слезной жидкости пациентов с КК была обнаружена повышенная активность протеолитических ферментов и воспалительных молекул, что, возможно, указывает на их важную роль в патогенезе заболевания. Кроме этого, было доказано, что частое механическое трение глаз способствует повышению уровня матриксных металлопротеиназ, IL-6 и TNF-α в слезной жидкости, причем даже у здоровых людей [9, 10]. Предположительно повышение протеазной активности слезы усугубляется сильным трением глаз, имеющим место у пациентов с аллергическим конъюнктивитом, что, в свою очередь, усугубляет патологический процесс и ведет к прогрессированию КК.

Несмотря на это, влияние аллергии на течение КК до сих пор остается спорным. Исследования R. Lapid-Gortzaket al. [14] показали, что у детей с весенним кератоконъюнктивитом (n=40) частота аномальных кератотопографических паттернов, таких как «галстук-бабочка» с верхним и нижним укручением, иррегулярность поверхности роговицы, значительно выше, чем в контрольной группе, представленной здоровыми детьми (n=36). В работе M. Taneja et al. [15] была проведена оценка характера прогрессирования эктазии у пациентов с сопутствующим весенним кератоконъюнктивитом (n=22). Авторы пришли к выводу, что наличие аллергии не влияет на течение КК.

В исследовании R. Sharma et al. [16] обнаружено, что у 120 пациентов с KК и глазной формой аллергии необходимость в проведении кератопластики возникла в более ранние сроки от начала заболевания, а риск развития острого гидропса роговицы был выше, чем у пациентов без отягощенного анамнеза. Кроме того, у молодых пациентов с КК, имеющих привычку тереть глаза, а также с наличием сопутствующей атопии наблюдался более высокий риск развития гидропса роговой оболочки [16]. В ряде исследований выявлено, что у пациентов с атопией и КК толщина сосудистой оболочки несколько выше по сравнению с таковой у лиц без атопии, что, как считают авторы, указывает на возможную роль последней в хориоидальном профиле КК [17]. Однако в других исследованиях не было подтверждено, что оценка хориоидального профиля является важным инструментом для дифференциации прогрессирующего и непрогрессирующего KК [18]. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований по изучению роли сосудистой оболочки в патофизиологии KК.

Таким образом, неоднозначность результатов исследований ассоциации КК с аллергией, предположительная общность, синергизм патоморфологических механизмов аллергических и эктатических заболеваний глаза вызывает интерес исследователей и подчеркивает необходимость изучения данного вопроса.

Представленное клиническое наблюдение также демонстрирует возможную ассоциацию КК и аллергических заболеваний поверхности глаза.

Клиническое наблюдение

В апреле 2023 г. в УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России обратился пациент, 17 лет, с жалобами на снижение остроты зрения обоих глаз в течение полугода. Со слов пациента, при прохождении медицинского освидетельствования в военкомате в 2022 г. жалоб на ухудшение зрения не было. Из анамнеза известно, что пациент с раннего детства страдает аллергией на шерсть животных, проявляющейся в виде аллергического конъюнктивита с характерным комплексом симптомов: выраженным зудом, незначительным периодическим покраснением глаз. Эпизодически получал противоаллергическое лечение антигистаминными препаратами системно и местно короткими курсами (3–4 дня) до исчезновения симптомов аллергии. Отмечает частую привычку интенсивно чесать глаза 4–6 раз в день на протяжении 1 года. У аллерголога пациент не наблюдался.

На момент осмотра некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла 0,2 на правом глазу и 1,0 — на левом. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) — 0,5 на правом глазу. Биомикроскопически выявлена инъекция конъюнктивальных сосудов, фолликулярная инфильтрация пальпебральной конъюнктивы (рис. 1). На роговице визуализировались поверхностные нервные волокна, отсутствовали признаки помутнения роговой оболочки, в оптической зоне имелись единичные стрии Фогта.

Данные кератотопографической карты отражали характерные изменения роговицы правого глаза (рис. 2А) в виде элевации передней и задней корнеальной поверхности в нижней полусфере, свидетельствующие о наличии эктазии I типа и начальной стадии КК, в левом глазу — наличие характерного паттерна с незначительной элевацией задней поверхности роговицы (рис. 2В).

С учетом возраста пациента, данных объективных исследований и особенностей течения болезни (прогрессивное ухудшение зрения в течение 1 года) было рекомендовано проведение ультрафиолетового (УФ) кросслинкинга роговицы на правом глазу по стандартному «Дрезденскому протоколу». Однако от оперативного лечения пациент отказался в связи с высокой занятостью и предстоящими экзаменами в школе. Обследуемому были назначены местные антигистаминные препараты, лубриканты, очковая коррекция и динамическое наблюдение через 3 мес.

Пациент явился на прием спустя 5 мес. после первичного обращения с жалобами на значительное ухудшение зрения, отсутствие эффекта от очковой коррекции и выраженный зуд в глазах.

Острота зрения на правом глазу — 0,02 с максимальной коррекцией 0,1, на левом глазу — 0,8 с максимальной коррекцией 1,0. Биомикроскопически на обоих глазах явления аллергического конъюнктивита (инъекция сосудов, мелкие множественные фолликулы на пальпебральной конъюнктиве), на роговице правого глаза визуализируется конусовидное выпячивание при взоре вниз — симптом Монсона (рис. 3A), участки стромального помутнения в оптической зоне, выраженные стрии Фогта (рис. 3B), слева — единичные нервные волокна, роговица прозрачная. Толщина роговицы правого глаза в наиболее тонкой точке составила 370 мкм, левого глаза — 510 мкм.

При проведении повторной кератотопографии выявлены значительные изменения: увеличение площади эктазии, выраженное повышение показателей элевации задней и передней поверхности роговицы, смещение наиболее тонкой точки роговой оболочки от оптического центра, резкое снижение значений корнеальной толщины как в центре, так и в наиболее тонкой точке (рис. 4A). Также отмечалась манифестация заболевания в левом глазу с характерным паттерном в виде неправильных песочных часов (по данным кератотопографии) с преимущественным поражением нижней половины, что свидетельствовало о наличии I стадии КК со II типом эктазии (рис. 4B). Изменения свидетельствовали о прогрессивном течении КК как в правом глазу, так и в левом.

Пациент проконсультирован аллергологом, назначена системная терапия глюкокортикоидным препаратом (дексаметазон 4 мг парентерально, ежедневно, 1 р/сут, курсом 4 дня), блокатором Н1-гистаминовых рецепторов (цетиризин 5 мг, ежедневно, 1 р/сут, 20 дней), а также местное применение 0,1% фторметолона трехкратно в течение 10 дней.

При повторном осмотре: явления аллергического конъюнктивита были купированы. На фоне ремиссии аллергического процесса на правом глазу был проведен УФ-кросс-линкинг роговицы с применением модифицированного протокола в акселерированном режиме (9 мВ/см2, 10 мин) с использованием биолинзы из донорской роговицы по запатентованной методике [19]. Процедура УФ-кросслинкинга роговицы была завершена наложением на роговицу мягкой контактной линзы (рис. 5А, В).

Послеоперационный период проходил без особенностей, с применением симптоматической противомикробной, противовоспалительной терапии, а также лубрикантов и кератопротекторов. После полной эпителизации роговицы была удалена мягкая контактная линза (на 4-й день после кросслинкинга роговицы) – назначен фторметолон на 14 дней с 4-кратным режимом закапывания и последующим уменьшением кратности использования до 3 раз — 7 дней, до 2 раз — еще 7 дней, с дальнейшим полным прекращением закапывания.

Через 1 мес. проведен УФ-кросслинкинг роговицы на левом глазу по стандартной методике «Дрезденский протокол» (3 мВ/см2, 30 мин). Течение послеоперационного периода не имело особенностей, эпителизация роговицы также завершилась на 4-й день после операции. Некоторое время сохранялся незначительный псевдохейз роговицы, который полностью нивелировался через 1,5 мес. после операции.

После полной репарации роговицы пациенту была назначена контактная коррекция склеральными линзами, с высокой толерантностью и удовлетворительным функциональным эффектом — острота зрения с коррекцией составила 0,7 на правом глазу.

На протяжении 12 мес. наблюдения отмечалась стабильность визометрических, рефракционных и кератопахиметрических показателей.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение является примером торпидного течения КК у пациента с аллергическим конъюнктивитом. Проведение УФ-кросслинкинга роговицы на фоне купирования аллергических явлений позволило стабилизировать течение КК и избежать необходимости использования более радикальных методов лечения, в частности трансплантации роговицы. Продемонстрированное клиническое наблюдение свидетельствует об отягощенном течении КК на фоне аллергии и определяет необходимость изучения ассоциации этих заболеваний. Систематизация имеющихся обзорных и клинических данных, а также проведение рандомизированных контролируемых клинических исследований связи КК с аллергическими заболеваниями позволят в дальнейшем разработать алгоритмы оптимального и своевременного выбора патогенетически ориентированного лечения с учетом существующих рисков.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович — д.м.н., профессор, директор УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 

450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-9476-8883

Титоян Карине Хачатуровна — к.м.н., врач поликлиники УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-3529-3491

Халимов Азат Рашидович — д.б.н., заведующий научно-инновационным отделом УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-7470-7330

Усубов Эмин Логман оглы — к.м.н., заведующий отделом хирургии роговицы и хрусталика УфНИИ ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Мин­здрава России; 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-1008-1516

Контактная информация: Титоян Карине Хачатуровна, e-mail: oko-ufa@ya.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.02.2025.

Поступила после рецензирования 05.03.2025.

Принята в печать 10.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Mukharram M. Bikbov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the Ufa Research Institute of Eye Diseases, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9476-8883

Karine Kh. Titoyan — C. Sc. (Med.), Physician of the Outpatient Department of the Ufa Research Institute of Eye Diseases, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-3529-3491

Azat R. Khalimov — Dr. Sc. (Biol.), Head of the Scientific and Innovation Department of the Ufa Research Institute of Eye Diseases, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-7470-7330

Emin L. o. Usubov — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Corneal and Lenticular Surgery, Bashkir State Medical University; 3, Lenin str., Ufa, 450008, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-1008-1516

Contact information: Karine Kh. Titoyan, e-mail: oko-ufa@ya.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.02.2025.

Revised 05.03.2025.

Accepted 10.04.2025.

¹Клинические рекомендации «Атопический дерматит» 2021–2022–2023 (26.08.2021). Утверждены Минздравом РФ. (Электронный ресурс.) URL: https://dep_pediatr.pnzgu.ru/files/dep_pediatr.pnzgu.ru/1110_kr21l20mz.pdf (дата обращения: 12.05.2025).