и конъюнктивитов
Наблюдения последних лет свидетельствуют о серьезных сдвигах в эпидемиологии инфекционных поражений глаз. Наиболее тревожными являются данные о резком повышении роли контактных линз в возникновении язвенных поражений роговицы. Считается, что в США от 27 до 33% всех бактериальных кератитов связано с ношением контактных линз [1]. По мнению S. Pflugfelder, вероятность риска бактериального кератита при ношении контактных линз составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10–15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь [2]. По другим данным, из 1500 носивших контактные линзы язва роговицы возникала у 0,8% [3]. По нашим наблюдениям, почти все больные поступившие с тяжелой язвой роговицы, вызванной синегнойной палочкой, пользовались контактными линзами, нарушая указания по их ношению или хранению. Длительное ношение контактных линз (более 24 ч) приводит к повышению десквамации роговичного эпителия и возникающая эпителиопатия (микроэрозия) способствует адгезии синегнойной палочки. Показано, что чем хуже транспорт кислорода через линзу, тем сильнее десквамация эпителия и тем больше вероятность адгезии синегнойной палочки [4]. Соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: стафилококк – 45%, стрептококк – 12%, синегнойная палочка – 10%, грибы – 7%, акантамебы – 1,6% [20], а при язвах роговицы у детей: стафилококк – 43,7%, стрептококк – 18,8%, синегнойная палочка – 9,4%, грибы – 17,2% , акантамебы – 1,6% [5].
В целом в последнее время отмечается сдвиг в сторону увеличения удельного веса грамотрицательных возбудителей: так, по исследованиям в США, соотношение грамположительных и грамотрицательных возбудителей бактериальных кератитов с 81,8%/18,2% в 1993 г. изменилось до 51,4%/48,6% в 1997 г. [6].
Другой особенностью бактериальных язв роговицы является большое число штаммов возбудителей, устойчивых к аминогликозидам: так, по некоторым данным, 63,6% возбудителей были устойчивы к гентамицину [7]. Особую тревогу вызывают сведения о нарастании устойчивости к новым антибиотикам хинолоновой группы. По результатам исследований в США, число штаммов стафилококка, устойчивых к ципрофлоксацину возросло с 5,8% в 1993 г. до 35% в 1997 г., а к офлоксацину соответственно с 4,7 до 35% [6]. В Индии было выделено 22 штамма синегнойной палочки, устойчивых к ципрофлоксацину [7]. Интересно, что из них 90,9% были чувствительны к амикацину. Считается, что широкое применение внутрь ципрофлоксацина в общей медицинской практике привело к скачку числа устойчивых возбудителей до 76–82% [6].
Показано, что ношение контактных линз является фактором риска грибковых кератитов; но особого внимания заслуживают сведения о том, что с линзами связано до 85–86% акантамебных кератитов [8, 9]. Медленное развитие акантамебных кератитов, слабые возможности диагностики и трудности химиотерапии приводят к тому, что распознаются они обычно в далекозашедших случаях или после кератопластики [10]. В практическом плане заслуживают внимания исследования, выявившие вторичную бактериальную инфекцию при акантамебном кератите от 10 [9] до 58% больных [11]. Это позволило предположить, что вторичная микрофлора играет патогенетическую роль в развитии акантамебного кератита: бактерии служат источником питания для амеб до тех пор, пока некроз стромы не сделает доступным для питания продукты разрушения роговицы [12].
Большие возможности в раннем распозновании герпетических, грибковых и акантамебных кератитов открывает новый метод – конфокальная прижизненная микроскопия роговицы [12].
Эпидемиологические исследования последних лет подтверждают, что вездесущие аденовирусы, число серотипов которых уже достигает 50, встречаются в мире повсеместно. Поражают как взрослых так и детей, но, главное, исследования показали, что серьезным и частым последствием аденовирусных конъюнктивитов является синдром сухого глаза (ССГ). Если в 1995 г. мы предполагали, что примерно у 20% больных, перенесших аденовирусную инфекцию глаз, развивается ССГ [13], то последние исследования, выполненные совместно с Е.В. Яни, показали, что нарушение слезоотделения выявляется в легкой степени у 21% и в тяжелой степени у 22% больных.
Эпидемиологический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) после пандемии 1969–1970 гг. напоминал о себе небольшими вспышками в мире в 1981 и 1991 гг. Однако эпидемиологическая настороженность должна оставаться, так как единичные случаи в последние годы наблюдались во Флориде (США) и Москве.
Лечение инфекционных заболеваний глаз представляет большие трудности и всегда должно быть комплексным, включающим средства как специфической (антибактериальные, противовирусные, антигрибковые, антипаразитарные средства), так и патогенетической (противовоспалительные и антиаллергические, метаболического воздействия, иммунотерапии и др.) терапии. Остановимся на особенностях применения некоторых препаратов, поступивших в практику в последние годы.
Антибактериальные средства
Глазные капли и глазная мазь с 0,3% тобрамицина (тобрекс) нашли широкое применение в офтальмологической практике. При язвах роговицы средней тяжести, обычно вызванных стафилококком или стрептококком, глазные капли тобрекс применяют 6–8 раз, а глазную мазь – 3–4 раза в сутки. При тяжелой язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой или агрессивной кокковой инфекцией и угрожающей перфорацией роговицы, глазные капли тобрекс применяют методом форсированных инстилляций: в течении суток в первые 2 ч инстилляции производятся каждые 15 мин, затем каждый час; начиная со вторых суток – каждые 2 ч; в последующие сутки – каждые 3 ч [8]. При акантамебном кератите мы используем капли тобрекс 3–4 раза в сутки в сочетании с инстилляцией суспензии кетоконазола или хлоргексидина 3 раза в сутки. При бактериальных блефаритах применяют глазную мазь тобрекс
2 раза в сутки. В профилактике инфекции при хирургических вмешательствах на роговице была убедительно показана эффективность тобрекса на примере инстилляций глазных капель после эксимерлазерной рефракционной кератоэктомии.
Совместными усилиями МНТК “Микрохирургия глаза” и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца разрабатываются комплексные глазные капли, включающие 0,3% тобрамицина (С.Н. Багров, Л.А. Кононенко и др.).
Глазные капли окацин содержат 0,3% ломефлоксацина, высокоэффективного антибиотика широкого спектра действия из группы хинолонов. Оказывает выраженный терапевтический эффект в лечении тяжелых язв роговицы, в том числе вызванных синегнойной палочкой и гонококком (инстилляция 6–8 раз в сутки), в лечении стафилококковых, стрептококковых и других бактериальных язв роговицы (инстилляция 6 раз в день), в лечении бактериальных конъюнктивитов и блефаритов, в профилактике инфекции при травме роговицы и хирургических вмешательствах на роговице. Глазные капли окацин эффективны также в лечении хламидийных конъюнктивитов (инстилляция 4–6 раз в сутки).
Лабораторное выделение возбудителя и определение чувствительности помогает в правильном подборе антибиотиков, но занимает много времени. В случаях тяжелых язвенных поражений роговицы необходим ургентный выбор антибиотикотерапии, так как драматическое течение может уже через 1–2 дня привести к перфорации роговицы. Следует учитывать, что монотерапия ципрофлоксацином гарантирует до 90% положительных результатов [6], а применявшаяся в США с 1978 г. как стандартная методика сочетания гентамицина и цефазолина – максимум 96% [14]. Видимо, сегодня следует считать наиболее перспективной комплексную терапию, включающую два антибиотика – окацин и тобрекс. В особо тяжелых случаях необходима дополнительная антибактериальная терапия: парабульбарное введение тобрамицина и системное применение одного из хинолоновых антибиотиков.
Витабакт – 0,05% пиклоксидина – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные заболевания глаз, как конъюнктивиты, хронические и подострые, блефароконъюнктивиты, блефариты. Витабакт обладает мягким действием и хорошо переносится.
Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускаемый в виде глазных капель и мази. Колбиоцин включает 3 антибиотика: хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин. Такое сочетание обеспечивает хороший антибактериальный эффект. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных бактерий, спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий и других возбудителей [15]. Применяется в лечении конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, в профилактике инфекции конъюнктивы и роговицы.
Комбинированные средства, включающие антибиотик
и кортикостероид
Гаразон – глазные капли, включающие гентамицин (0,3%) и бетаметазон (0,1%). Обладают двойным действием – широким антибактериальным и мощным противовоспалительным. Бетаметазон обеспечивает более высокую противовоспалительную активность, чем преднизолон и гидрокортизон. Применяют при инфекционно-аллергических конъюнктивитах и краевых кератитах, конъюнктивитах, блефаритах. Как и другие препараты, содержащие кортикостероиды, гаразон противопоказан при язвах роговицы, при вирусных кератитах и конъюнктивитах. Наиболее часто гаразон используют для ведения послеоперационного периода (после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика или без нее, после антиглаукоматозных операций, обработки ранений глаза, хирургических вмешательств на придатках глаза). Гаразон назначают начиная со 2 дня после операции и отменяют после стихания воспалительных явлений – через 2–4 нед, в зависимости от тяжести вмешательства.
Тобрадекс – глазные капли, включающие тобрамицин (0,3%) и дексаметазон (0,1%). Антибиотик обеспечивает широкий спектр антибактериального действия, а кортикостероид – мощное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Препарат применяют при воспалительных заболеваниях глаз, когда необходимо комплексное воздействие: конъюнктивитах, блефаритах, некоторых формах кератитов, а также для профилактики инфекции и противовоспалительного действия после хирургического вмешательства на конъюнктиве и глазном яблоке.
Эубетал – глазные капли и мазь, содержащие 3 антибиотика (хлорамфеникол, колистин, ромететрациклин) и бетаметазон. Препарат оказывает выраженное антибактериальное и противовоспалительное действие. Эубетал применяют в лечении бактериальных блефаритов, конъюнктивитов, кератитов. Следует отметить, что глазная мазь эубетал оказалась наиболее эффективной в лечении хламидийных конъюнктивитов по сравнению с другими препаратами, обеспечивая выздоровление у 86% больных [15].
Противовирусные средства
Валацикловир (валтрекс) представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Валацикловир, как и ацикловир, активен против вируса герпеса, но превышает последний в 4–5 раз по биодоступности. Для лечения офтальмогерпеса валацикловир в форме таблеток по 500 мг достаточно применять только 2 раза в сутки в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в сутки [16]. Применение валацикловира внутрь в сочетании с глазной мазью ацикловира (5 раз в сутки) обеспечивает не только самый высокий терапевтический эффект, но и выраженное противорецидивное действие. В реакции бласттрансформации лимфоцитов сенсибилизация к вирусу простого герпеса снижается с 15–25% до нормального уровня (0–1%).
Локферон – человеческий лейкоцитарный a-интерферон с активностью 10 000 МЕ во флаконе, разработан и выпускается АО “Биомед” им. И.И. Мечникова [17]. Глазные капли локферона хорошо переносятся, оказывают терапевтический эффект в лечении герпетического кератита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4 дня по сравнению с каплями ИДУ, и в лечении эпидемического кератоконъюнктивита, сокращая продолжительность лечения в среднем на 4,3 дня по сравнению с интерфероном нативным.
Иммуномодулирующие средства
Аффинолейкин – новый отечественный биофармацевтический препарат, содержащий трансферфакторные белки, выделенные из лейкоцитов человека. Подкожные инъекции аффинолейкина в комплексной терапии герпетических кератитов позволяют сократить сроки лечения в среднем на 5–7 дней [18].
Циклолип – отечественные липосомальные глазные капли 0,2% циклоспорина – мощного селективного иммуносупрессантного препарата. Циклолип оказывает выраженный терапевтический эффект при кератопластике и в лечении воспалительных глазных болезней с доказанным или предполагаемым иммунологическим механизмом развития: увеиты, кератоувеиты, кератиты, гипопион-увеит при болезни Бехчета, склериты, синдром сухого глаза [19].
Противоаллергические и противовоспалительные средства
Аллергия играет важную роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит, герпетический кератит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных.
Аллергическая реакция в клинической картине инфекционной болезни может быть как проявлением глазной инфекции, так и реакцией тканей глаза на токсико-аллергические воздействия длительно применяемых лекарственных средств (антибиотики, противовирусные препараты, анестетики и др.).
Признаком аллергической реакции является выраженное раздражение глаза, сопровождающееся отеком и зудом век, слезотечением, отеком и гиперемией конъюнктивы, позднее развивается сосочковая гипертрофия конъюнктивы и краевой эпителиальный кератит. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний глаз открывает новые возможности для построения эффективной терапии, предусматривающей дополнительное своевременное включение антиаллергических глазных средств.
Аллергодил – глазные капли 0,05% ацеластина гидрохлорида. Препарат является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Кроме того, ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Терапевтическое действие замечается уже через 15 мин, как и после инстилляции других антигистаминных глазных капель. Аллергодил оказывает терапевтическое действие как в лечении аллергических заболеваний глаз (поллинозный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит), так и в комплексном лечении острых инфекционных заболеваний глаз, сопровождающихся аллергической реакцией (аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, тяжелый кератит, кератоувеит и др.). Режим инстилляции от 2 до 4 раз в сутки.
Глазные капли сперсаллерг содержат антазолин, оказывающий антигистаминное действие, и тетризолин – сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 3–5 мин после закапывания уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния 2–3 раза в сутки. У детей страше 2 лет достаточно закапывать сперсаллерг 1–2 раза в день.
Аломид – глазные капли 0,1% лодоксамида трометамина. Стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антигениндуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время аломид подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. Применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, а также весенний конъюнктивит, краевой кератит, аллергические конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз. Глазные капли аломид оказались эффективными в комплексном лечении заболеваний с иммунным механизмом развития, таких как синдром сухого глаза, аденовирусный конъюнктивит, хламидийный конъюктивит, некоторые формы кератита и кератоувеита.
Максидекс, глазные капли и глазная мазь, содержащие дексаметазон (0,1%). Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое фармакологическое действие. По сравнению с другими каплями дексаметазона максидекс выгодно отличается своей полимерной основой, которая создает мелкодисперсную суспензию, что обеспечивает, с одной стороны, пролонгированное действие дексаметазона и, с другой – лучшую переносимость препарата. Максидекс занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, весеннего кератоконъюнктивита, комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Максидекс эффективен в лечении поражений роговицы иммунного генеза, а также с успехом применяется при аденовирусных кератоконъюнктивитах на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).
Пренацид — глазные капли и глазная мазь, содержащие дезонид динатрия фосфат. Глюкокортикостероид для местного применения, оказывает выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие. Считается, что пренацид не оказывает таких негативных влияний, как повышение внутриглазного давления и задержка эпителизации роговицы. Пренацид нашел применение в лечении неинфекционных воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Особое место занимает глазная мазь пренацид в лечении хронических блефаритов различного происхождения.
Наклоф — глазные капли, содержащие диклофенак натрия. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, наклоф ингибирует синтез простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает выраженным противовоспалительным действием и в то же время не дает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может применяться в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов, а также тяжелых весенних кератоконъюнктивитов. Следует подчеркнуть, что наклоф занял особое место в глазной хирургии: при эксимерлазерной хирургии роговицы, воспалительных процессах после операций по поводу катаракты, для ингибирования миоза во время операции по поводу катаракты, профилактики цистоидного макулярного отека до и после операций на глазном яблоке.