DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-224-226
Поиск новых методов лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) не теряет своей актуальности из-за увеличения частоты встречаемости данного заболевания. ССГ выявляется практически у каждого второго пациента, пришедшего на офтальмологический прием, а общая распространенность ССГ в РФ, по данным российских исследователей, составляет 12% у пациентов в возрасте до 40 лет и более 67% у пациентов старше 50 лет [1–3].Восполнение водного компонента слезы является одним из основных направлений медикаментозной терапии пациентов с ССГ. В качестве базовых средств назначают препараты «искусственной слезы», или слезозаменители. Данные средства включают в качестве активного действующего компонента гидрофильные полимеры искусственного происхождения или природные полимеры. Для обеспечения хорошей переносимости и эффективности лечения слезозаменители должны соответствовать определенным требованиям по своим фармакологическим характеристикам: обладать высокой вязкостью, низкой осмолярностью, соответствовать слезе по ионно-электролитному составу и кислотности.
Наиболее распространенным компонентом слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК). ГК — естественный компонент слезы и тканей глаза, обнаруживается в роговице человека и влияет на физиологические процессы ее гидратации. ГК способна усиливать миграцию клеток эпителия роговицы и репаративные процессы в строме роговицы и бульбарной конъюнктиве, что способствует улучшению состояния эпителия роговицы и конъюнктивы [4–8].
По данным исследований, увлажняющие свойства ГК зависят от вязкости, которая определяется как концентрацией ГК в составе слезозаменителя, так и ее молекулярным весом. Оптимальная концентрация ГК находится в пределах от 0,1 до 0,3% [5]. При концентрации более 0,1% молекулы ГК способны к формированию трехмерной молекулярной сети, связывающей воду. Увеличение концентрации ГК сопровождается увеличением вязкости раствора, и при превышении определенного значения наблюдается ухудшение переносимости препаратов ГК.
Чем выше молекулярный вес ГК, тем лучше формируется непрерывная увлажняющая пленка. Таким образом, при одинаковой концентрации ГК в растворе большая вязкость будет наблюдаться при включении в его состав длинноцепочечной ГК с большей молекулярной массой [1, 6].
ГК способна образовывать на поверхности глаза длительно сохраняющееся увлажняющее покрытие также за счет свойства тиксотропности или вязкоэластичности. Данное свойство проявляется в способности слезозаменителя уменьшать свою вязкость под воздействием механического давления (мигательные движения век) и увеличивать вязкость снова при отсутствии механического воздействия [9, 10].
Низкая осмолярность офтальмологических растворов обусловлена тем фактом, что в последние годы увеличение осмолярности слезы рассматривается как основной фактор развития воспаления глазной поверхности при ССГ. Концентрация электролитов натрия, калия, кальция, хлора и многих других в cлезе приблизительно соответствует таковой в сыворотке крови. Таким образом, осмолярность слезной жидкости в норме находится в пределах 300–310 мОсм/л [11]. Незначительные проявления ССГ наблюдаются при осмолярности слезы 312–320 мОсм/л. ССГ средней и тяжелой степени характеризуется осмолярностью слезной жидкости > 320 мОсм/л.
Причинами гиперосмолярности слезы являются как нарушение слезопродукции, формирования водной части слезы, так и повышение испаряемости влаги из прероговичной слезной пленки. Следствием этих процессов являются истончение слезной пленки и повышение концентрации растворенных в ней веществ. Запускается каскад воспалительных реакций посредством стимуляции специфических ионных каналов, синтеза цитокинов и хемокинов (металлопротеазы, интерлейкин-1, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли (ФНО)), что вызывает апоптоз бокаловидных клеток конъюнктивы. Это приводит к снижению выработки муцина и уменьшению стабильности слезной пленки [12–16]. При нарушении функции и гибели бокаловидных клеток возникает дисбаланс электролитов, который может быть восполнен за счет добавления ионов кальция, магния, калия, хлора в состав офтальмологического раствора. Для увеличения совместимости слезозаменителя с естественной слезой в его состав добавляют микроэлементы и электролиты. Ионы кальция, магния и калия, натрия, хлора в норме присутствуют в слезе, секретируются слезной железой и добавочными конъюнктивальными железами, участвуют в транспорте воды в клетки, обеспечении клеточных контактов и поддержании толщины роговицы, целостности эпителия. Их дополнительная функция – поддержание уровня рН раствора близким к таковому естественной слезы [17–19].
Линейка продуктов на основе ГК Визмед (РУ № ФСЗ 2009/05290 от 23 октября 2009 г.) включает в себя гидрогели офтальмологические Vismed® (Визмед) 0,18% и Vismed® gel (Визмед гель) 0,3% в виде монодоз, а также Vismed® light (Визмед лайт) 0,1% и Vismed® multi (Визмед мульти) в многодозовых флаконах.
Данные продукты зарегистрированы и применяются в странах Европейского союза, Азии и в Австралии с 1998 г. при симптомах ССГ различной степени выраженности и генеза. Фармакодинамические свойства продуктов были изучены в ряде доклинических и клинических исследований. Были получены данные, что раствор натрия гиалуроната способен увеличивать стабильность слезной пленки и снижать гиперосмолярность слезы [20–22]. Также получены данные о положительном влиянии раствора на показатели времени разрыва слезной пленки, толщину липидного слоя, частоту возникновения аберраций [23–26].
Средства линейки Визмед применяются для устранения ощущения «сухости» и раздражения глаз при наличии проявлений ССГ и/или повреждениях передней поверхности глаза при поверхностном кератите, синдроме Шегрена, первичном ССГ, для увлажнения поверхности глаз при жалобах на ощущение «сухости» глаз, чувство «инородного тела» в глазу, утомляемость глаз, вызванные ношением жестких или мягких контактных линз, длительной работой за компьютером, нахождением в кондиционированном помещении, пылью, воздействием сухого воздуха, ветра или холода.
Осмолярность гидрогелей Визмед составляет 150 мОсм/л, что соответствует требованиям к осмолярности слезозаменителей. По ионному составу (содержание калия, кальция и магния) гидрогели Визмед соответствуют естественной слезе. Содержание ионов хлора и натрия снижено для достижения гипотоничности раствора. Устранение эффекта гиперосмолярности слезной пленки при ССГ достигается за счет эффекта разбавления слезной жидкости, таким образом, восстанавливается физиологическая осмолярность слезной пленки.
В состав продуктов Визмед включен натрия цитрат, который является современной альтернативой фосфатным буферным системам. Основная цель включения в состав глазных препаратов буферных систем – поддержание рН раствора на уровне, наиболее соответствующем физиологическим параметрам слезной жидкости. При добавлении в качестве буфера фосфатов при частом закапывании не исключен риск образования плохорастворимых соединений кальция фосфата, которые могут привести к формированию отложений в области роговицы. Добавление цитрата натрия не приводит к образованию труднорастворимых соединений фосфата кальция, т. к. данная буферная система действует и как хелатирующий агент, сохраняющий кальций слезной жидкости в растворенном виде. Кроме того, по данным различных исследований, глазные капли с цитратом натрия характеризуются ранозаживляющими свойствами за счет ингибирования инфильтрации воспаленной ткани роговицы лейкоцитами [27–29].
Кроме Vismed® light (Визмед лайт), средства линейки Визмед не включают в себя консерванты. Для многодозового флакона Vismed® multi (Визмед мульти) это достигается за счет его оригинальной конструкции, которая позволяет сохранять стерильность раствора в течение 3 мес. после вскрытия. Vismed® light (Визмед лайт) имеет в своем составе динатрия эдетат, полигексанид, которые обладают противомикробным и консервирующим действием. Данные вещества не характеризуются выраженным токсическим действием на клетки эпителия роговицы.
К особенностям действия монодоз Vismed® gel (Визмед гель) 0,3% следует отнести более длительный эффект после закапывания и возможность назначения при офтальмологических инструментальных исследованиях.
Назначение продуктов Визмед включает в себя весь спектр проявлений ССГ – от незначительных до тяжелых в составе комплексной терапии. Длительный протективный эффект в отношении тканей передней поверхности глаза обусловлен свойствами их основного компонента – ГК, природного мукополисахарида, обеспечивающего увлажнение и регенерацию тканей глаза, а также сбалансированного ионного состава.
