Цель исследования: оценка эффективности пробиотика «Бифиформ Бэби» в формировании ранних адаптационных механизмов и профилактике функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта у недоношенных детей с перинатальной патологией.
Краткая характеристика: биологически активная добавка «Бифиформ Бэби» (Компании «Ферросан А/С», Дания) предназначена для восстановления баланса кишечной микрофлоры у детей, начиная с первых дней жизни. Дневная доза составляет 0,5 г препарата в виде суспензии.
В состав 1 дозы препарата входят:
Bifidobacterium lactis BB–12 – 109 КОЕ
Streptococcus thermophilus TH–4 – 108 КОЕ
Вспомогательные вещества: мальтодекстрин, кремния диоксид, триглицериды средней цепи, полученные из кокосового и пальмоядрового масла.
Материалы и методы: проведено открытое продольное проспективное медицинское наблюдение. В исследование были включены 25 недоношенных детей, рожденных с гестационным возрастом менее 34 недель, в возрасте 5–6 дней жизни, с дисбиозом кишечника, в том числе антибиотик–ассоциированным, риском развития некротического энтероколита, а также имеющих функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта (диарейный синдром, запоры, колики, неустойчивый стул, метеоризм). Методом слепой выборки дети разделены на две однородные группы: 1 группа (n=15) – дети, получающие биологически активную добавку «Бифиформ Бэби»; 2 группа (n=10) (группа сравнения) – пациенты, получающие симптоматическое лечение. У всех пациентов изучался анамнез (характер течения беременности и родов, наличие хронических заболеваний у их матерей, тяжесть состояния при рождении); проводилось ежедневное врачебное исследование с оценкой характера вскармливания, показателей физического развития и патологических изменений у детей в периоде ранней адаптации.
Критерии оценки эффективности проводимой терапии:
• Клиническая оценка периода ранней адаптации:
– величина первичной потери массы тела;
– возраст восстановления массы тела при рождении;
– длительность физиологической желтухи;
– время появления устойчивого сосательного рефлекса;
– время эпителизации пупочной ранки;
– среднесуточная прибавка массы тела.
• Оценка переносимости препарата по появлению или усилению срыгиваний, метеоризма, изменению частоты и консистенции стула, а также состоянию кожных покровов.
• Микробиологическое исследование состава (качественное и количественное) микрофлоры кишечника в кале перед назначением биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» и через 10 дней от начала его использования.
• Динамика клинико–лабораторных показателей:
– копрологическое исследование;
– клинические анализы крови и мочи;
– биохимических показателей (общий белок, триглицериды, холестерин, трансаминазы, электролиты) в сыворотке крови – в начале исследования и через 10 дней от начала исследования.
С использованием всех перечисленных методик обследовано 15 детей основной группы и 10 детей группы сравнения. В соответствии с рекомендациями производителя пациентам основной группы пробиотик «Бифиформ Бэби» назначался в дозе 0,5 г 1 раз в сутки. Продолжительность курса терапии составляла 10 дней. Дети группы сравнения получали симптоматическое лечение.
Гестационный возраст, весо–ростовые показатели, характер основной и сопутствующей патологии, объем проводимой в неонатальном периоде комплексной терапии у пациентов группы сравнения соответствовали показателям основной группы.
Основную группу наблюдения составили 15 недоношенных детей, отобранные методом слепой выборки. Все дети родились преждевременно у женщин с отягощенным анамнезом – хроническая гинекологическая и соматическая патология, эндокринопатии, угроза прерывания и гестозы во время настоящей беременности. Путем кесарева сечения родились 7 детей. Двое детей основной группы – из двойни (рожденные с помощью ВРТ). После рождения состояние всех детей основной группы было тяжелым из–за СДР и церебральной ишемии; 4 ребенка получали респираторную поддержку с помощью ИВЛ (перед поступлением в клинику). Данные о гестационном возрасте, весо–ростовых показателях, тяжести состояния при рождении представлены в таблице 1.
Основной клинический диагноз у всех детей – церебральная ишемия 2–3–й степени, причем у 13 (86%) детей отмечалось сочетание угнетения с элементами возбуждения; у 7 детей наряду с этим отмечались вегето–висцеральные нарушения, выражавшиеся в наличии лабильности ЧСС и ЧД, выраженных микроциркуляторных расстройствах, диспепсии (срыгивания, вздутие живота, метеоризм, изменение характера стула).
У 4 детей установлен диагноз внутриутробной пневмонии. Двое из них были угрожаемые по генерализации внутриутробной инфекции и развитию сепсиса. У остальных детей первой группы не отмечено инфекционно–воспалительных заболеваний (хотя большинство детей расценивались, как потенциально угрожаемые по риску реализации внутриутробного инфицирования и соответственно получали антибактериальную терапию).
При поступлении состояние детей было тяжелым; положительная клиническая динамика – улучшение состояния до среднетяжелого, уменьшение явлений церебральной депрессии и ликвидация очагов инфекционно–воспалительных заболеваний отмечались, как правило, не раньше 3–й недели жизни.
В качестве сопутствующих состояний отмечалось СДР, коньюгационная желтуха 1–2 степени, внутриутробная гипотрофия.
Все дети получали комплексную терапию (оксигенотерапию, антибактериальную и инфузионную терапию, метаболиты, по показаниям – гормоны и нейротрофические средства). Большинство (12 детей) находились на смешанном вскармливании (грудное молоко в сочетании с индивидуально подобранной адаптированной молочной смесью), 3 ребенка получали искусственное вскармливание (специализированные смеси для недоношенных).
Группу сравнения составляли 10 недоношенных детей, также отобранных методом слепой выборки из контингента пациентов клиники, удовлетворяющих требованиям включения в исследование.
В группе сравнения все дети родились при сроке гестации 31–33 недели. Масса тела составила от 1020 до 2210 г. Как и в основной группе, анамнез детей был отягощен (заболевания матери, патология беременности и родов), 4 ребенка рождены путем операции кесарева сечения. 4 детей получали респираторную поддержку с помощью ИВЛ. Все дети родились в тяжелом состоянии вследствие перенесенной внутриутробной и интранатальной гипоксии. Основной клинический диагноз – церебральная ишемия 2–3 степени. Характер сопутствующей патологии соответствовал таковому в основной группе. На смешанном вскармливании находились 6 детей, 4 – на искусственном. Таким образом, группы сопоставимы по степени зрелости детей, выраженности патологических процессов и характеру вскармливания; сравнимы они также и по особенностям базисной терапии (антибиотики, метаболиты, ферменты, билирубинсвязывающие и желчегонные средства).
Клиническая оценка периода ранней адаптации представлена в таблице 2.
В основной группе величина первичной потери массы (%) составила 12,7±3,2. На фоне приема БАД «Бифиформ Бэби» у большинства детей первичная потеря компенсировалась в среднем к 10,5±0,5 дню жизни. У детей группы сравнения отмечены несколько более поздние темпы восстановления первоначального веса (в среднем к 13,0±2,5 дню жизни).
Эпителизация пупочной ранки у детей основной группы наблюдалась в среднем к 12,3±2,7 дню жизни, физиологическая желтуха угасла к 16,0±3,0 дню жизни, устойчивый сосательный рефлекс появился к 17,5±5,2 дню жизни.
Среднесуточная прибавка массы у детей основной группы составила 20±7,5 г/кг/сутки и с учетом тяжести состояния детей расценивалась как удовлетворительная, также как и в группе сравнения (18,2±5,3 г/кг/сутки).
Таким образом, основные показатели периода ранней адаптации были сопоставимы у детей обоих групп. Тем не менее можно отметить более быстрое восстановление первичной массы тела и несколько более раннее появление сосательного рефлекса у недоношенных детей основной группы, что свидетельствовало о благоприятном влиянии комплексного лечения, включающего биологически активную добавку «Бифиформ Бэби» на физиологическое созревание недоношенных детей.
Переносимость пробиотика оценивалось по появлению или усилению срыгиваний, метеоризма, изменению частоты и консистенции стула, а также состоянию кожных покровов.
Ни у одного ребенка основной группы не отмечено возникновения аллергических изменений со стороны кожных покровов.
Появление срыгиваний (1–2 раза в сутки, объемом 3–5 мл) на 1–2–й день от начала использования биологически активной добавки (как проявление адаптационного синдрома) отмечено у 2 детей основной группы (13,3%).
Усиление диарейного синдрома (увеличение кратности стула и изменение его консистенции до водянистого), нарастание метеоризма не отмечено ни у одного ребенка основной группы.
До начала использования пробиотика «Бифиформ Бэби» у всех детей основной группы отмечались диспептические явления с изменением характера стула: у большинства детей (73,3%) наблюдался разжиженный стул с примесью слизи, зелени, непереваренными комочками. Подобные изменения стула связаны с ранним возрастом детей, их морфофункциональной незрелостью, использованием антибактериальной терапии (у 3 детей – двумя препаратами) с первых дней жизни, что создает угрозу развития антибиотик–ассоциированной диареи.
У 3 детей к моменту назначения пробиотика отмечалась диарея: стул был учащен до 8–12 раз, желтого цвета, имел водянистую консистенцию, кислый запах, «пенистый» характер. Наряду с этим у 2 детей обнаруживалась примесь слизи в кале. Данные изменения были расценены, как проявления лактазной недостаточности и дисбиоза у недоношенных детей, что в дальнейшем было подтверждено исследованием экскреции углеводов с калом (содержание лактозы в кале 0,5–0,75 г%). Этим детям в состав комплексной терапии была включена лактаза.
У одного ребенка, получавшего искусственное вскармливание, отмечались запоры. Стул был только после клизмы, имел плотный гомогенный характер, желто–зеленоватый цвет, отмечалась примесь слизи.
Наряду с изменением характера стула у всех детей основной группы имелись другие проявления диспепсии: метеоризм от выраженной (у детей с лактазной недостаточностью) до умеренной интенсивности, вздутие живота, колики. У 5 детей наблюдался синдром срыгиваний.
Как показали наблюдения, комплексное лечение с использованием биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» сопровождалось удовлетворительным клиническим эффектом – у большинства детей к 7–9–му дню удалось устранить колики, метеоризм, нормализовать стул. Важно отметить, что использование пробиотика «Бифиформ Бэби» у недоношенных детей с лактазной недостаточностью не сопровождалось усилением диарейного синдрома. Динамика основных клинических проявлений на фоне использования биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» представлена в таблице 3.
Клиническая эффективность биологически активной добавки «Бифиформ Бэби» подтверждалась результатами исследования копрологии кала и микробиоценоза толстой кишки.
Копрологическое анализы кала были выполнены у всех детей перед назначением пробиотика и после окончания курса терапии.
Лишь у 2 детей основной группы исходные анализы были в пределах нормы; у остальных детей (86,5%) отмечена примесь слизи, эритроциты, лейкоциты, крахмал (внеклеточный и внутриклеточный), значительное количество нейтрального жира. Наибольшие изменения отмечались у детей с лактазной недостаточностью. По окончании терапии (к 15–16–му дню жизни) у 12 детей копрологический анализ нормализовался: исчезла слизь, лейкоциты, эритроциты, у 3 детей, получавших искусственное вскармливание, сохранялось умеренное количество нейтрального жира в кале.
Недоношенные дети группы сравнения также имели диспептические явления: разжиженный стул с примесью слизи, непереваренными комочками наблюдался у 7 детей, диарея, обусловленная лактазной недостаточностью у 2 детей, у 1 ребенка были запоры.
В группе сравнения у 2 детей с лактазной недостаточностью и 5 детей с разжиженным стулом в копрологических анализах на протяжении всего периода наблюдения сохранялась примесь слизи, лейкоциты, значительное количество нейтрального жира, отмечалась положительная реакция на кровь – 7 детей, у 3 детей определялся внеклеточный крахмал, у 1 – внутриклеточный. Нормализация показателей копрологического исследования отмечалась к 19–23–му дню жизни.
У всех детей были выполнены исследования микробного пейзажа кала. При сравнительном анализе до и после проведенного лечения у детей основной группы были обнаружены следующие изменения в микрофлоре кишечника: частота обнаружения бифидобактерий (при уровне разрешения ≥ 106 КОЕ/г) в интестинальной микрофлоре в начале наблюдения составила 25%. На фоне проводимого лечения происходило достоверное (р<0,05) повышение этого показателя до 97%. Кроме того, происходило и достоверное увеличение количественного уровня бифидобактерий, среднее количество которых до приема препарата составляло 9,8±0,1 КОЕ/г исследуемого материала, а через 10 дней после приема препарата повысилось до 10,7±0,1 КОЕ/г исследуемого материала (р<0,05).
Также как и для бифидобактерий, частота обнаружения лактобацилл у детей до лечения была значительно снижена и составляла только 35%. В дальнейшем, на фоне проводимого лечения частота выявления лактобацилл у детей достоверно увеличивалась и составила 82% (р<0,05). Количественный уровень лактобацилл также имел тенденцию к увеличению (5,5±0,8 и 8,4±0,3 КОЕ/г исследуемого материала до и после лечения соответственно).
Доминирующей группой факультативно–анаэробных бактерий у детей основной группы до лечения были энтерококки, обнаруженные в 85% случаев в средней концентрации, равной 9,3±0,4 КОЕ/г исследуемого материала. После лечения частота встречаемости бактерий этой группы не изменялась, однако наблюдалось достоверное снижение их концентрации до 8,3±0,1 КОЕ/г исследуемого материала (р<0,05).
Энтеробактерии до лечения были обнаружены у 65% детей основной группы и в основном были представлены бактериями родов Klebsiella и Enterobacter. Кишечные палочки были обнаружены только у 10% детей. После лечения наблюдалось достоверное увеличение числа детей, колонизированных кишечными палочками (75%, р<0,05%).
У 2 детей основной группы до лечения из кишечника высевались синегнойные палочки. После лечения бактерии этого вида не были обнаружены ни у одного пациента.
Использование пробиотика «Бифиформ Бэби» не приводило к достоверным изменениям параметров как частоты обнаружения, так и числа общего количества стафилококков. Однако после лечения в основной группе было выявлено достоверное увеличение числа детей, колонизированных Staphylococcus aureus (5 и 45% соответственно, р <0,05%).
На фоне проводимой терапии у детей основной группы выявлена тенденция к снижению частоты колонизации кишечника бактериями рода Candidа, выражавшаяся в их полном исчезновении, в то время как до лечения эти микроорганизмы были обнаружены у 25% детей.
В группе сравнения были обнаружены следующие изменения в микрофлоре кишечника: частота обнаружения бифидобактерий в интестинальной микрофлоре в начале наблюдения составила 35%. На фоне проводимого симптоматического лечения происходило увеличение этого показателя до 75%, однако изменение количественного уровня бифидобактерий не носило статистически достоверного характера.
Также как и у детей основной группы, частота обнаружения лактобацилл у детей группы сравнения до лечения была значительно снижена, составляя только 25%. На фоне проводимого симптоматического лечения частота выявления лактобацилл достоверно увеличивалась и составила 75% (р<0,05).
Доминирующей группой факультативно–анаэробных бактерий у детей этой группы до лечения, как и у детей основной группы, были энтерококки, обнаруженные в 100% случаев в средней концентрации, равной 9,8±0,3 КОЕ/г исследуемого материала. После лечения не происходило изменения частоты встречаемости бактерий этой группы, однако наблюдалось достоверное снижение их концентрации до 8,3±0,1 КОЕ/г исследуемого материала (р<0,05).
Энтеробактерии до лечения обнаружены у 50% детей этой группы и были представлены исключительно бактериями рода Klebsiella. Кишечные палочки обнаружены не были. После лечения наблюдалось увеличение числа детей, колонизированных кишечными палочками (50%). Достоверных изменений в качественном и количественном составе других энтеробактерий выявлено не было.
Как и в основной группе, у одного ребенка группы сравнения до лечения из кишечника высевались синегнойные палочки. После лечения бактерии этого вида не были обнаружены ни у одного пациента в группе сравнения.
Качественные и количественные параметры колонизации кишечника у детей группы сравнения бактериями рода Staphylococcus не претерпевали достоверных изменений. Однако у детей группы сравнения после лечения наблюдалась тенденция к увеличению общего количества стафилококков по сравнению с детьми основной группы (5,1±0,6 и 7,5±1,2 КОЕ/г исследуемого материала соответственно).
На фоне проводимой терапии не было обнаружено статистически значимых изменений частоты встречаемости и в количественном уровне дрожжеподобных грибов рода Candida.
По изменениям в анализах крови клинических и биохимических существенной разницы между детьми сравниваемых групп не установлено.
Как показали полученные результаты, использование пробиотика «Бифиформ Бэби» у недоношенных новорожденных с сочетанной перинатальной патологией позволило эффективно восстановить баланс кишечной микрофлоры, купировать функциональные нарушения пищеварения, обеспечить благоприятное течение раннего периода адаптации. Терапия хорошо переносилась, случаев аллергических реакций и непереносимости «Бифиформ Бэби» не наблюдалось.
Таким образом, проведенное изучение эффективности пробиотика «Бифиформ Бэби» в формировании ранних адаптационных механизмов и профилактике функциональных нарушений желудочно–кишечного тракта у недоношенных детей с перинатальной патологией позволили сделать следующие выводы:
1. «Бифиформ Бэби» обладает хорошей переносимостью у всех наблюдавшихся детей и безопасен при использовании даже у глубоконедоношенных детей.
2. Прием «Бифиформ Бэби» ведет к быстрому и эффективному восстановлению баланса кишечной микрофлоры, а также устранению функциональных расстройств желудочно–кишечного тракта у недоношенных детей.
3. Отсутствие содержания лактозы позволяет использовать препарат у недоношенных детей с лактазной недостаточностью.
4. Использование «Бифиформ Бэби» в составе комплексной терапии оказывает благоприятное воздействие на физиологическое созревание недоношенных детей.
Литература
1. Практическая руководство по неонатологии/ Под ред. Г.В. Яцык. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 344с.
2. Беляева И.А., Яцык Г.В., Дворяковский И.В., Степанов А.А., Сугак А.Б. Патогенез дисфункций желудочно–кишечного тракта у детей грудного возраста // Рос. педиатрический журнал. – 2007. –№4. – с.4–7
3. Беляева И.А., Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Степанов А.А. Функциональные состояния основных систем жизнедеятельности организма новорожденных // Рос. педиатрический журнал. – 2007. – №3. – с. 49–54
4. Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей. // Автореф. дисс…докт. мед. наук – М. – 1980. – 32с.
5. Беляева И.А., Яцык Г.В. Современные представления о дисбиозе кишечника. //Материалы II конгресса педиатров–инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». – М. – 2003. – с.223
6. Sullivan A., Edlund C., Nord C.E. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora.// Lancet Infect.Dis.– 2001.– Vol.1.– N2.– P.101–114.
