Введение

Функциональные гастроинтестинальные расстройства являются серьезной проблемой в педиатрии по ряду причин: значительная распространенность этой патологии у детей с периода новорожденности и до окончания периода детства, разнообразие форм функциональных расстройств и их сочетания, трудности диа­гностики в младенческом возрасте (трудности в сборе анамнеза, интерпретации симптомов, отсутствие лабораторных и инструментальных маркеров и тестов, подтверждающих диагноз), возможность эволюции симптомов с возрастом (в том числе во взрослой жизни), а также страхи и панический настрой родителей, которые часто драматизируют ситуацию и требуют принятия немедленных мер по устранению плача, болевого синдрома и других проявлений функциональных расстройств. При этом попытки врачей объяснить родителям суть болезненных проявлений и дискомфорта у ребенка не всегда успешны и трудно воспринимаются семейным окружением.

Функциональные желудочно-кишечные расстройства

Указанные обстоятельства определяют необходимость получения новых знаний, альтернативных мнений и конструктивных дискуссий по функциональным желудочно-кишечным расстройствам (ФЖКР) в педиатрической практике. Диагностика и лечение ФЖКР относятся к сравнительно новому и быстро развивающемуся направлению медицинской науки и практики.

В 1994 г. в Риме экспертами в области гастроэнтерологии впервые была сформулирована концепция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые не связаны с органическими поражениями и включают ряд идиопатических расстройств различных отделов ЖКТ, ассоциированных с висцеральной гиперчувствительностью и функциональными нарушениями.

В дальнейшем проблемы функциональных заболеваний ЖКТ стали большим научным проектом, который выполняется международной группой ведущих специалистов-гастроэнтерологов в рамках так называемого «Римского процесса», а создаваемые рекомендации, которые регулярно обновляются, обозначаются как «Римские критерии». Первоначально предложенный классификатор Римских критериев был ориентирован на диа­гностику функциональных желудочно-кишечных расстройств у взрослых, но уже при создании второго варианта консенсуса (Римские критерии II, 1997) педиатрической группой специалистов были предложены диа­гностические критерии и терапевтические стратегии при функциональных гастроинтестинальных нарушениях у детей.

Последний, переработанный и дополненный вариант этих рекомендаций представлен в Римских критериях IV (2016) [1] (см. таблицу), согласно которому возраст постановки диагноза «младенческие колики» продлен до 5 мес., а из диа­гностических критериев исключены показатели физического развития (недостаточная прибавка в массе тела до 4 мес.).

Младенческая колика

В структуре функциональных расстройств у детей младшего возраста особого внимания заслуживают младенческие колики (МК).

Колика (лат.: colicos — «боль в толстой кишке») характеризуется приступообразными болями в животе и сопровождается выраженным беспокойством и плачем ребенка. Бесспорно, здоровые младенцы тоже плачут; известно, что в первые 6 нед. жизни ребенка средняя продолжительность плача составляет от 117 до 133 мин/сут, а к 8–9 нед. средняя продолжительность снижается до 68 мин/сут. Однако безутешный плач при МК отличается рядом особенностей и заслуживает отдельного внимания [2]. По выражению родителей ребенка с МК, «сердце сжимается от этого плача».

Дисфункции ЖКТ с проявлениями младенческих кишечных колик относятся к доброкачественным состояниям, возникающим на 2-й или 3-й неделе жизни младенцев и, по данным разных авторов, диа­гностируются в 3–28% случаев, достигая распространенности до 40% [3]. По данным одного из исследований, заболеваемость МК составляет от 17 до 25% среди новорожденных и младенцев в возрасте до 6 нед., 11% среди детей в возрасте от 8 до 9 нед. и 0,6% среди детей в возрасте от 10 до 12 нед. [2]. Периодические симптомы чрезмерного и продолжительного плача достигают наибольшего подъема к 6 нед. с постепенным обратным развитием к 12–18 нед. жизни [4].

Несмотря на значительную частоту встречаемости МК, причины этой дисфункции весьма разнообразны, остаются дискуссионными и продолжают изучаться [5–8]. Не доказана связь между частотой встречаемости МК и половой принадлежностью, а также видом вскармливания (искусственное или грудное), сроком гестации (доношенные или недоношенные), социально-экономическим статусом и порядком рождения.

Высказывается множество этиологических и патогенетических гипотез, обсуждаются причинно-следственные связи гастроинтестинальных дисфункций в целом и МК в частности. Установлен повышенный уровень мотилина у новорожденных и младенцев с коликами, что позволяет предположить гипермоторную дискинезию кишечника в результате вегетативного дисбаланса. Не исключается вклад кишечного дисбиоза с избыточным ростом анаэробной микрофлоры и повышенной продукцией газов, в том числе с потенциальной цитотоксичностью, которая причастна к воспалительным изменениям кишечника (подтверждено повышенным уровнем кальпротектина). Особое место в объяснении причин МК отводится незрелости нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции ЖКТ (у недоношенных отмечено неравномерное распределение нейронов вдоль кишки с замедленным созреванием нервной системы кишечника до 12–18-месячного возраста). Доказан дефицит холецистокинина у младенцев, что сопровождается более высокой возбудимостью детей и дискинетическими проявлениями в толстой кишке, которые обусловлены вегетативно-висцеральными нарушениями. Изучается взаимосвязь между коликами и мигренью, что подтверждается развитием мигренозных головных болей в подростковом возрасте у детей с МК в анамнезе [9, 10].

Признаки и симптомы МК могут быть результатом действия различных провоцирующих факторов, которые являются отражением биологического и психосоциального неблагополучия, а также неблагополучия со стороны желудочно-кишечного тракта.

При уточнении причин МК целесообразно использовать подход, основанный на понимании происхождения рассматриваемой дисфункции.

Предлагается учитывать следующие предрасполагающие факторы:

- со стороны матери:

• неблагоприятный акушерский анамнез (гестоз), гиподинамия во время беременности;

• нарушение питания (употребление очень жирной пищи, продуктов, усиливающих метеоризм, избыток коровьего молока и молочных продуктов);

• вредные привычки кормящей женщины (курение или заместительная никотиновая терапия, употребление алкоголя, наркотиков);

• эмоциональные стрессы (неудовлетворенность браком, нарушение сна, сенсорная перегрузка, родительская тревожность);

- со стороны ребенка:

• недоношенность;

• задержка внутриутробного развития плода;

• низкая масса тела при рождении;

• перинатальные поражения центральной нервной системы;

• темперамент младенца;

  - нарушения вскармливания:

• неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во время кормления);
  

• насильственное кормление, перекармливание, кормление из двух грудей;

• неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или недостаточное разведение).

Ключевыми проявлениями МК являются приступы не-утешительного плача, раздражительности и крика, которые продолжаются 3 ч и более без видимой причины. Указанные симптомы, как правило, появляются во второй половине дня, вечером сопровождаются покраснением лица, бледностью околоротовой области, выгибанием спины, ригидностью рук и подтягиванием или вытягиванием ног, а также напряжением передней брюшной стенки живота. Крик (плач), связанный с коликами, обычно громкий и настойчивый.

Младенческие колики — это клинический диагноз, который, как правило, не требует лабораторных исследований и визуализации. Диагностика МК проводится на основании данных анамнеза, результатов осмотра и динамической оценки основных симптомов, периодичность и обратное спонтанное развитие которых подтверждает диагноз [11–13].

Критерии диа­гностики МК:

1. Правило трех Весселса:

   - плач в течение 3 и более часов в сутки (возможен не более 1 ч)

   - эпизоды, возникающие не реже 3 дней в неделю

   продолжительность периодических приступов на протяжении 3 нед. подряд.

2. Возраст от 6 нед. до 3–5 мес.
   

3. Общее состояние не страдает, дети нормально прибавляют в массе тела, а вне приступа сохраняют позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул.

4. Возможны нечастые срыгивания.

5. «Симптомы тревоги» отсутствуют (не отмечаются слизь и/или кровь в стуле, кожные проявления аллергии, упорные срыгивания и рвота, нарушения весовых прибавок, упорные запоры).

Следует обратить особое внимание на то, что при симптомах тревоги необходимо расширить диа­гностический поиск и исключить кишечные инфекции, аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т. д.), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).

Хотя МК относятся к доброкачественным состояниям и проходят самостоятельно, для исключения органических заболеваний необходимо тщательно собрать анамнез, провести физикальное обследование и оценить физическое развитие. При осмотре особого внимания заслуживают симптомы, не имеющие отношения к МК: напряжение и выбухание родничка, признаки острого среднего отита, симптомы сердечной недостаточности, признаки кишечной непроходимости, паховой грыжи, перекрута яичка, наличие синяков, травматических повреждений и т. д.

При наличии лихорадки может потребоваться обследование на инфекционное заболевание, сепсис, что предусматривает расширение лабораторных и инструментальных методов обследования, выполнение люмбальной пункции.

Вздутие живота может быть поводом для проведения рентгенографии и/или ультразвукового исследования брюшной полости, а положительный результат анализа кала на скрытую кровь не исключает энтероколит, энтеропатию или проктоколит, которые нередко бывают индуцированы белком коровьего молока.

При подозрении на травматические повреждения требуется провести исследование скелета и выполнить компьютерную томографию головы. В случаях, когда у ребенка приступы плача начинаются после 3-го месяца жизни или сохраняются после 4-го месяца, необходима ревизия диагноза и дополнительное обследование.

Терапевтические стратегии при МК

Традиционные успокаивающие методы при МК часто оказываются неэффективными. Универсальных научно обоснованных клинических рекомендаций не существует. Лечение направлено на уменьшение плача младенцев и оказание поддержки лицам, осуществляющим уход, и включает [14, 15]:

Создание благоприятной среды в окружении ребенка и помощь близким по управлению симптомами МК. Необходимо пояснить родителям, что плач при МК не означает, что ребенок болен, симптомы не являются результатом неправильного обращения с ребенком, а утомление, раздражение, стресс, вина и отчаяние являются нормальными поведенческими проявлениями ближайшего окружения ребенка с МК. Важно настроить родителей на преодоление временных трудностей и убедить их в том, что ситуация, с которой они столкнулись, не является редкой и обычно проходит через 3–4 мес.

Безопасное положение ребенка в кроватке без излишней тряски и качания при выраженном приступе плача.

Применение успокаивающих методов, к которым относят: использование соски, осторожное покачивание, использование качелей или переноски, легкий массаж живота, теплые поглаживания, ванночка и пеленание, поездка в машине или прогулка в коляске, уменьшение окружающего освещения и громких звуков, избегание резких пищевых запахов или духов, кормление ребенка в затемненной комнате и т. д.

При частых повторных приступах плача чередование обязанностей по уходу за младенцем между родителями или принятие дополнительной помощи от близких людей, друзей.

При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ) у детей с МК, находящихся исключительно на грудном вскармливании, соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей женщиной с исключением из рациона продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также другие пищевые аллергены (яйцо, орехи, пшеница и соя). Элиминационная диета назначается на срок до 14 дней с ежедневной динамической оценкой ведущих симптомов неблагополучия в состоянии младенца.

Следование советам по правильному питанию ребенка. Советы по правильному питанию ребенка на искусственном вскармливании включают кормление в вертикальном положении (снижение риска заглатывания воздуха), назначение детской смеси на основе белкового гидролизата (эффективно при АБКМ), что помогает облегчить симптомы колик у младенцев в течение 48 ч [16]. В отсутствие положительной динамики в течение 2 нед. от начала приема смеси, модифицированной по белковому компоненту, рекомендуется возобновить питание обычной детской смесью.

Применение пеногасителей, в которых главной действующей основой является симетикон (смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния), механизм действия которого основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, их разрыв и последующее выведение из организма. При использовании средств на основе симетикона предпочтение следует отдать препаратам со стабильным составом, не содержащим молочного сахара и отвечающим детской практике (удобство применения, отсутствие ароматизаторов и усилителей вкуса). Требуется осторожность при назначении ряда пеногасителей детям со склонностью к аллергическим реакциям.

Необходимо учитывать, что:

Назначение спазмолитиков не имеет однозначных рекомендаций к применению. Дицикломин (антихолинергический препарат) в исследованиях показал уменьшение времени плача у младенцев при МК, но потенциальные побочные эффекты, включая угнетение дыхания, апноэ, судороги и мышечную гипотонию, не позволяют считать препарат безопасным для новорожденных и младенцев. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) США одобрило дицикломин только для детей в возрасте от 6 мес. и старше [17].

Ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) неэффективны в отношении симптомов колик по сравнению с плацебо.

Подходы, направленные на микробиоценоз кишечника ребенка, показали сокращение времени плача у детей, находящихся на искусственном вскармливании и страдающих коликами. Эффективность установлена для пробиотика Lactobacillus reuteri и преимущественно для младенцев на грудном вскармливании [18, 19].

Другие методы лечения МК (безлактозные детские смеси, заместительная терапия лактазой, назначение сахарозы, массаж, иглоукалывание) не подтвердили эффективность при обсуждаемой дисфункции ЖКТ.

Фитотерапия при заболеваниях ЖКТ. Наиболее известным и широко используемым растительным средством, влияющим на кишечные дисфункции, является фенхель обыкновенный (народное название — укроп аптечный). Для фитопрепаратов на основе фенхеля установлено стимулирующее влияние на пищеварение (быстрое расщепление и всасывание пищи), снижение газообразования, спазмолитический эффект. Плоды и эфирное масло фенхеля увеличивают секрецию желудочного сока и улучшают перистальтику ЖКТ. Препараты, в которых основным действующим компонентом является фенхель, рекомендуются в качестве профилактического и лечебного средства в детской практике для устранения спастических болей в кишечнике при расстройствах пищеварения с периода новорожденности, а также при переходе с грудного вскармливания на другие виды питания [20].

Таким образом, МК относятся к наиболее распространенным состояниям, с которыми родители обращаются к врачам первичного звена. При всем понимании наиболее вероятного благоприятного исхода с прекращением МК после достижения ребенком возраста 3–5 мес. эти обращения не могут быть поводом формального общения родителей и медицинского работника. Признанным для практического применения является алгоритм (см. рисунок), предложенный Y. Vandenplas et al. [20], и совместная работа членов семьи и детских специалистов.

Выполненные исследования установили связь между чрезмерным плачем в раннем возрасте с различными проблемами в более старшем возрасте (дизадаптация на дошкольном и школьном этапе воспитания и обучения, поведенческие проблемы, развитие синдрома дефицита внимания и гиперактивности) и в долгосрочной перспективе (повышенный риск развития мигрени) [21].

Заключение

К рациональным медицинским стратегиям при функциональных расстройствах ЖКТ у детей следует отнести своевременную диа­гностику варианта дисфункции на основе общепринятых оценочных признаков, обозначенных в Римских критериях IV, а также своевременные терапевтические подходы (включая рациональное питание) и профилактические мероприятия, направленные на устранение управляемых факторов риска. Комплексный подход должен препятствовать дальнейшему прогрессированию кишечных расстройств, возникновению осложнений и вместе с тем способствовать повышению качества жизни как пациентов, так и членов их семьи. Дальнейшие исследования, направленные на уточнение причинных факторов и патогенетических механизмов гастроинтестинальных дисфункций, безусловно, позволят расширить представления об основах и сути этих расстройств и предложить эффективные методы лечения для педиатрической практики.

Сведения об авторе:

Таранушенко Татьяна Евгеньевна — д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института постдипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Мин­здрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2500-8001

Контактная информация: Таранушенко Татьяна Евгеньевна, e-mail: tetar@rambler.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 16.09.2024.

Поступила после рецензирования 09.10.2024.

Принята в печать 01.11.2024.

About the author:

Tatyana Ye. Taranushenko — Dr. Sc. (Med.), Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2500-8001

Contact information: Tatyana E. Taranushenko, e-mail: tetar@rambler.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 16.09.2024.

Revised 09.10.2024.

Accepted 01.11.2024.