В России йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) до настоящего времени формируют широкий спектр медико–социальных проблем. Прекращение в конце 1970–х годов йодной профилактики и отсутствие в настоящее время последовательной работы по ее возобновлению ведет к прогрессирующему нарастанию нарушений в состоянии здоровья детей, ассоциированных с зобом и гипотиреозом. В наибольшей степени подвергаются риску дети раннего возраста, поскольку в этот период продолжается активное созревание важнейших органов и систем, в том числе центральной нервной и эндокринной.

Есть достаточно научных данных о том, что развитие ЙДЗ у младенцев в значительной мере зависит от тяжести йоддефицита у матери, который ведет к нарушению гипофизарно–тиреоидных взаимосвязей и йодному дефициту у плода, новорожденного и ребенка в постнеонатальный период. Оценка всего спектра последствий этих нарушений для ребенка первого года жизни приобретает особое значение для ранней профилактики отклонений в развитии и заболеваемости детей на всех этапах онтогенеза.

Несмотря на актуальность этой проблемы, она мало исследована как в научном, так и практическом плане. Не определены методы эффективной и безопасной профилактики и коррекции йодного дефицита у этой категории населения, которые могли бы значительно снизить заболеваемость, нарушения физического, нервно–психического развития и даже младенческую смертность.

Проведенное нами лонгитудинальное исследование позволило установить существенные различия в состоянии здоровья детей от матерей, не получавших (1 группа) и принимавших (2 группа) во время беременности йодсодержащие препараты (использовался препарат Йодид 100, производитель Мерк КГаА для Никомед, Германия), а также с позиций доказательной медицины получить убедительные аргументы в пользу безусловной медико–социальной значимости пренатальной профилактики для охраны здоровья детей раннего возраста.

Всего обследовано 243 пары «мать – ребенок». В первую группу вошли 123 ребенка, во вторую – 120 детей, наблюдавшихся с рождения до года.

На фоне приема йодсодержащих препаратов к концу беременности у женщин нормализовались йодурия, биохимические маркеры йодного метаболизма, объем щитовидной железы (табл. 1).

 

Самостоятельный интерес представляет продолжительность лактации и динамика йода в грудном молоке женщин, находившихся во время беременности в разных условиях обеспеченности йодом, поскольку оно является наиболее адекватным продуктом для вскармливания ребенка в первые 6 месяцев жизни (табл. 2).

 

На фоне йодной профилактики число женщин, кормящих более 3 месяцев, возросло до 70,8%, в том числе 25% из них кормили детей дольше 6 месяцев. Соответствующие значения у не получавших йодид калия, составили 30% и 3,2%. Нормализация йодобеспеченности, гипофизарно–тиреоидных взаимоотношений у матери и ребенка, концентрации йода в грудном молоке, увеличение длительности грудного вскармливания – все это внесло существенный вклад в снижение ЙДЗ (табл. 3, 4) и заболеваемости младенцев на первом году жизни.

 

При сопоставлении состояния здоровья детей первой и второй групп отмечены существенные различия в его уровне на первом году жизни (табл. 5). Выявлено, что у детей 2 группы достоверно реже регистрировались анемия, острые респитаторные заболевания, пневмония, гипотрофия, аллергодерматозы, дисбактериоз кишечника, дисплазия тазобедренного сустава. Важным, по нашему мнению, является и тот факт, что у детей, чьи матери получали йодную профилактику и не имели на момент родов симптомов йоддефицитных заболеваний, гораздо реже имели место симптомы перинатальной энцефалопатии (ПЭП) и уменьшился до нормы тиреоидный объем.

 

Причем достоверное снижение заболеваемости диагностировано у детей от женщин без зоба и от женщин с увеличением щитовидной железы в случаях, когда к концу беременности у них не было симптомов йоддефицита и ЙДЗ.

Таким образом, нормализация йодной обеспеченности беременной женщины оказывает полимодальное положительное воздействие на регуляторные механизмы, определяющие более высокую устойчивость организма матери и ребенка, повышает уровень здоровья младенца (рис. 1).

 

Рис. 1. Эффективность для ребенка пренатальной йодной профилактики
Примечание: ЙУ - йодурия; ЙГМ - содержание йода в грудном молоке; (+) - положительное влияние

Для объективизации результатов положительного влияния пренатальной профилактики йодного дефицита на здоровье детей нами использован один из приемов доказательной медицины (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000). Он предусматривает количественную характеристику эффективности профилактических/лечебных мер на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в основной и контрольной группах после объединения их в таблицу сопряженности. В таблице отражается динамика наблюдаемых явлений на фоне профилактики/лечения. С помощью этой таблицы рассчитывают так называемые ключевые показатели:

1. ЧИЛ – частота исходов в группах лечения, А/(А+В)

2. ЧИК – частота исходов в группе контроля, С/(С+D)

3. СОР – снижение относительного риска – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения/профилактики по сравнению с контрольной группой; рассчитывается как (ЧИЛ–ЧИК)/ЧИК. Показатель приводится вместе с 95% доверительным интервалом (ДИ).

4. САР – снижение абсолютного риска; рассчитывается как арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между опытной (профилактика/лечение) и контрольной группами. Рассчитывается, как ЧИЛ–ЧИК.

5. ЧБНЛ – число больных, которые нуждаются в лечении/профилактике определенным методом в течение времени, необходимого для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента. Рассчитывается как 1/САР и приводится вместе с 95% ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получившего лечение/профилактику.

6. ОШ – отношение шансов равно (А/В)/(С/D). Оно показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (улучшение); более 1 – его увеличению (вмешательство менее эффективно). ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.

Клиническая оправданность такого подхода была проверена нами на примере перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни (табл. 6). Снижение относительного риска до 26% (ДИ 11–63), а абсолютного до 20% (ДИ 8–42) – свидетельство того, что пренатальная йодная профилактика способна предупредить ПЭП у одного из каждых пяти младенцев. С учетом показателя ОШ очевидно, что при проведении йодной профилактики во время беременности риск развития ПЭП снижается в 2,6 раза.

 

Таким образом, применение количественных инструментов доказательной медицины позволило не только клинически, но и статистически доказать безусловную значимость профилактического приема 100 мкг йодида калия (Йодид 100) в течение беременности для снижения числа заболеваний у младенцев, а также для соматического и психического здоровья детей в последующие годы жизни.

 

Литература:

1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения // Росс. педиатр. журнал.–1998.–№ 1 .–С.5–8.

2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.–М., Медиа Сфера.–2001.–392 с.

3. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности // Тироид Россия. – Дармштадт, 1997. – С.19–26.

4. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. / Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Пробл. эндокринол.– 2001.–Т.6, №

5. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2000. – 46с.

6. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика.– Самара, СамГМУ.–2000.– 116 с.

7. Помелова В.Г., Калиненкова С.Г. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз в экологически неблагоприятных регионах // Пробл. эндокринол. – 2000. – T.46, № 6. – C.18–26.

8. Свинарев М.Ю. Клинико–эпидемиологические особенности йодного дефицита у детй (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2002. – 48с.

9. Таранушенко Т.Е. Йоддефицитные заболевания у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 1999. – 41с.

10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология / Пер. с англ. С.Е.Бащинского, С.Ю.Варшавского.–М.: Медиа Сфера.–1998.–352 с.

11. Щеплягина Л.А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – М., 1995. – 47с.

12. Щеплягина Л.А. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дефицита микроэлементов у детей // Русский мед. журнал.– 2001.– № 19.– С. 812–816.

13. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects/ Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1995.–Vol. 80, № 1.– P. 258–269.

14. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J.–2001.–Vol. 77.–P. 217–220.

15. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency.// Clin. Obstet. Gynecol.–1997.–Vol.40, № 1.–P. 102–116.

16. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny.// Thyroid.–2000.–Vol. 10.–P. 871–877.

17. Low normal maternal free T4 concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy // Pop V., Kuipens J.L., van Baar A.L. et al.// Clin. Endocrinol. (Oxf).–1999.–Vol.50.–P. 149–155.

18. Maternal hypothyroxinemia disrupts neurotransmitter metabolic enzymes in developing brain / Evans I.M., Sinha A.K., Pickard M.R. et al. // J. Endocrinol.–1999.– Vol. 161.–273–279.

19. Maternal iodine status and thyroid volume during pregnancy: Correlation with neonatal iodine intake / Smyth P.P.A., Hetherton A.M.T., Smyth D.F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.–1997.–Vol. 82, № 9.–P.2840–2843.

20. Maternal thyroid disease: A risk factor for newborn encephalopathy in term infants / Badawi N., Kutinczuk J.J., Mackenzie C. L. et al. // Brit. J. Obstet. Gynecol. –2000.–Vol. 107, № 6.–P.798–801.