Введение
Выбор искусственного хрусталика глаза является крайне актуальной задачей и, наряду с оптимально проведенной операцией, важен для обеспечения удовлетворенности пациента в послеоперационном периоде. В настоящее время в распоряжении офтальмологов имеется значительное количество различных моделей интраокулярных линз (ИОЛ). Не секрет, что различные компании-производители применяют различные подходы к проектированию оптической части внутриглазных имплантатов. Это обусловлено как стремлением занять различные рыночные ниши, нюансами патентного права, так и попытками нащупать оптимальные решения.
Нужно признать, что в сегодняшних условиях, когда вопрос качества жизни пациента в послеоперационном периоде является максимально приоритетным, выбор модели ИОЛ и точный подбор ее оптической силы являются крайне ответственным мероприятием.
Для понимания сложности данной задачи необходимо вспомнить в первую очередь о том, что оптическая система глаза не является идеальной. Так, согласно модели Liou — Brennan [1], периферия роговицы преломляет слабее, чем центр, — сферические аберрации составляют от +0,2 до +0,4 мкм, т. е. глубина зоны сферических аберраций в норме от 0,5 до 1,0 дптр. Ось зрения смещена по отношению к оптической оси на 5° назально. Зрачок децентрирован по отношению к оптической оси на 0,5 мм в том же направлении. Зрительная ось смещена относительно центра зрачка и хрусталика на 0,34 мм. Хрусталик смещен в сторону носа на 0,1 мм. Хрусталик наклонен темпорально на 0,2°. Фовеа смещена на 5,7° относительно оптической оси. Весьма значимым представляется тот факт, что с возрастом увеличиваются значения положительных аберраций хрусталика глаза. Так, согласно проведенным исследованиям [2], в популяции до 40 лет хрусталик имеет отрицательные значения сферических аберраций, компенсируя положительные значения данных показателей роговицы. После 40 лет постепенно эти показатели сменяются на положительные, достигая весьма ощутимых значений в пожилом возрасте. Согласно данным исследователей сферические аберрации внутриглазной составляющей оптической системы глаза увеличиваются на 0,15% ежегодно, тогда как роговица сохраняет свои оптические показатели в течение всего периода жизни относительно стабильными [3]. Данные изменения аберрационной картины не являются безразличными для пациента и могут быть причиной возникновения жалоб на снижение качества зрения в мезопических условиях, прежде всего при вождении автомобиля в вечернее время [4].
При выборе модели линзы для интраокулярной коррекции в клинической практике важнейшими параметрами, на которые следует обращать внимание, без сомнения являются оптические характеристики роговицы, наличие в анамнезе рефракционных вмешательств, настоящее и прогнозируемое состояние связочного аппарата хрусталика, а также особенности требований к послеоперационным зрительным функциям со стороны самого пациента.
Интраокулярные линзы и аберрации
На сегодняшний день все представленные на рынке модели ИОЛ можно разделить на три категории: сферические, асферические аберрационно-нейтральные и асферические аберрационно-корригирующие.
Традиционные сферические ИОЛ, характеризующиеся равномерной двояковыпуклой или плосковыпуклой формой, скорее способствуют увеличению, чем компенсации положительных сферических аберраций роговицы. После имплантации подобных линз наблюдается недостаточно хорошее качество зрения, связанное с усилением сферических аберраций на фоне ухудшения функции рассеяния точки и модуляционно-передаточной функции (рис. 1).
На сегодняшний день сферические ИОЛ являются бюджетным решением, имеют монофокальную оптику и присутствуют в линейке ряда компаний, занимая нижние позиции в предлагаемом ассортименте. В качестве наиболее популярных ИОЛ с подобным типом оптики можно отметить такие модели, как Alcon AcrySof SN60AT, MA60AC, SA60AT, Bausch + Lomb Akreos Adapt AO, HOYA iSert 1511. Приемлемый результат при использовании имплантатов с данном типом оптики можно ожидать у пожилых пациентов с ригидным зрачком и умеренными послеоперационными ожиданиями.
С учетом того, что подавляющее большинство катаракт на сегодняшний день оперируется на ранних стадиях, а также тот факт, что рефракционная замена линзы приобретает все большую популярность, требования к совершенству оптической составляющей имплантатов возрастают многократно. В сегодняшних условиях стандартом премиальной коррекции является использование асферических линз. Аберрационно-нейтральные линзы являются одним из наиболее универсальных решений, позволяющим получить качественное изображение. Вне зависимости от диаметра зрачка не происходит ухудшение аберрационной картины (рис. 2).
Интраокулярные линзы данного типа нейтральны к аберрациям роговицы и поэтому подходят любым пациентам, независимо от формы роговицы. Положительным моментом при выборе линз с данным типом оптики является возможность лечения пациентов даже в том случае, если форма роговицы отклоняется от средних показателей. Отсутствует необходимость определения предсуществующих аберраций или учета проведенного ранее лечения с использованием методики LASIK или развития кератоконуса. Кроме того, данная категория линз отличается максимальной устойчивостью картинки при децентрации. Поэтому при предполагаемой дальнейшей деградации связочного аппарата (например, у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом) выбор аберрационно-нейтральных ИОЛ является наиболее патогенетически оправданным.
Ряд производителей с целью компенсации положительных аберраций роговицы делают свой выбор в пользу аберрационно-корригирующих платформ. Отрицательные аберрации, значения которых у разных моделей находятся в пределах от -0,18 до -0,27 мкм, позволяют оптимизировать волновой фронт и повысить качество изображения, проецируемого на сетчатку (рис. 3).
Тем не менее необходимо учитывать тот факт, что при децентрации ИОЛ, например вследствие слабости цинновых связок, качество изображения будет существенно снижаться, что может быть причиной появления соответствующих жалоб [5–8].
Значительный интерес представляет монофокальная платформа Vivinex от компании HOYA, которая благодаря весьма изящному техническому решению позволяет добиться уникального сочетания использования аберрационно-корригирующей платформы и устойчивости к децентрации [9]. Это достигается за счет дополнительных структур в оптической части ИОЛ. В центральной 1,2 мм зоне расположены два элемента: первый увеличивает положительную кому за счет выпуклого сегмента, а второй — вогнутый менископодобный участок — создает эквивалентную отрицательную аберрацию, и при правильном расположении линзы они гасят друг друга. При смещении хрусталика возникающие коматические аберрации гасятся соответствующим элементом в зависимости от направления децентрации, что позволяет сохранить качество изображения [10]. При смещении относительно центрального положения такой ИОЛ на 0,7 мм качество изображения по сравнению с другими аберрационно-корригирующими ИОЛ при подобном уровне децентрации остается выше более чем на 30%, если оценивать его исходя из соотношения Штреля (Strehl)2.
Интраокулярные линзы и варианты фокусов
На сегодняшний день все искусственные хрусталики глаза в зависимости от типа оптики можно разделить на три типа — монофокальные, ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса (EDOF — enhanced deepness of focus) и ИОЛ полного диапазона (мультифокальные).
Монофокальные ИОЛ даже от известных производителей могут иметь сферическую, аберрационно-нейтральную и аберрационно-корригирующую оптику. В первом случае речь идет о бюджетных моделях, которые тем не менее до сих пор занимают определенную часть рынка. В качестве примеров линз с таким типом оптики можно отметить Alcon AcrySof SN60AT, MA60AC, SA60AT; Bausch & Lomb Akreos Adapt AO; HOYA iSert 1511.
На аберрационно-нейтральной платформе выполнены такие популярные модели, как Bausch & Lomb Akreos Adapt, Cutting Edge Synthesis, Zeiss CT ASPHINA 409M, Human Optics ASPIRA-aAY1.
К аберрационно-корригирующим относятся (в скобках указан коэффициент асферичности) Alcon Clareon SY60WF (-0,2 µm), HOYA XY1-SP (-0,18 µm), J & J Tecnis 1 Piece ZCB00 (-0,27 µm)1.
В сегодняшних условиях целевой аудиторией для монофокальных моделей следует считать пациентов пожилого возраста с отсутствием высоких ожиданий, привычкой к пользованию очками для чтения, а также в случаях выраженной слабости цинновых связок, при наличии значимой патологии сетчатки и зрительного нерва.
Интраокулярные линзы с увеличенной глубиной фокуса, обеспечивающие высокое зрение вдаль и на средней дистанции при компромиссе вблизи, обладают как преимуществами, так и ограничениями. В первую очередь необходимо отметить низкую вероятность появления фотопических эффектов, хорошие показатели контрастной чувствительности. В то же время ввиду небольшой аддитации (как правило, порядка 1,5 дптр) пациентам после имплантации линз этого типа все же требуется очковая коррекция для чтения.
Позиционирование данного типа линз, на наш взгляд, выглядит следующим образом. В первую очередь, ИОЛ с технологией EDOF могут быть рекомендованы как премиальные для проблемных глаз — с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулярной дегенерацией и т. п. Кроме того, такие имплантаты целесообразно рассматривать в случае с единственным видящим глазом и высокими послеоперационными ожиданиями. Для определенной категории пациентов является абсолютно приемлемым пользоваться очками «при необходимости чтения мелкого текста».
Линзы данного типа изготавливаются с использованием аберрационно-нейтральных или аберрационно-корригирующих платформ. К первому варианту относятся такие модели, как Cutting Edge Synthesis PLUS и Teleon LENTIS Comfort LS-313 MF15; ко второму — AcrySof IQ Vivity DFT015 (-0,2 µm) и J & J Tecnis Symfony (-0,27 µm)1.
Вершиной модельного ряда большинства производителей на сегодняшний день можно считать ИОЛ полного диапазона (Full range), призванные обеспечивать зрение на всех дистанциях при полной очковой независимости. Основными недостатками, которые во многом зависят от типа применяемой оптики и величины аддитации, являются фотопические эффекты, а также сниженная контрастная чувствительность. Наиболее популярными моделями можно признать аберрационно-корригирующие линзы Alcon IQ PanOptix (-0,2 µm), J & J Tecnis Synergy (-0,27 µm), Zeiss AT LISA tri 839MP (-0,18 µm) и аберрационно-нейтральные Teleon LENTIS Mplus LS-313 MF20, MF30 и Mplus X MF301.
В настоящее время основным механизмом, при помощи которого достигается эффект полного диапазона, является псевдоаккомодация. Существуют два основных подхода для реализации этой технологии: на рынке имеются модели ИОЛ с дифракционными решетками различных модификаций и линзы с сегментарной оптикой, где за фокусировку лучей от удаленных и ближних объектов отвечают отдельные участки оптики. Любая из сегодняшних мультифокусных линз подразумевает наличие определенных светопотерь, а также (у линз с дифракционным типом оптики) наличие неиспользуемых точек фокусировки, что в целом и обусловливает появление фотопических эффектов различной степени выраженности и снижение контрастной чувствительности. Так, согласно проведенным в Гейдельбергском университете исследованиям, потери при передаче светового потока составляют: у Alcon IQ PanOptix — 13,6%, у Zeiss AT LISA tri 839MP — 14,0%, а у J & J Tecnis Synergy — целых 20%, тогда как у ИОЛ, использующих сегментарную технологию (Teleon), эти значения составляют всего 5–7% [11].
В рамках того же исследования показано, что хрусталики с увеличенной глубиной фокуса также демонстрируют минимальные значения потерь световой энергии. AcrySof IQ Vivity и Teleon LENTIS Comfort LS-313 MF15 теряют всего 5%, а Cutting Edge Synthesis PLUS — ничтожный 1%. Эти данные коррелируют и с результатами клинических наблюдений — пациенты с линзами EDOF при должной прозрачности оптических сред, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с появлением фотопических эффектов, крайне редко они возникают у пациентов, которым были имплантированы ИОЛ с сегментарной оптикой. В то же время после установки ИОЛ с дифракционной решеткой эти жалобы отнюдь не редки.
Нам представляется весьма интересной концепция, использованная при разработке линз TELEON. Данная платформа представляет собой по сути двухфокусную ИОЛ, которая, однако, за счет диафрагмирующего эффекта зоны для дали позволяет достичь показателей кривой дефокусировки, не уступающей трехфокусным линзам при значительно меньших светопотерях (рис. 4).
Линейка линз полного диапазона от компании TELEON включает три модели. Две из них отличаются значением аддитации 2 и 3 дптр (MPlus MF20 и MF30 соответственно). Наличие этих двух модификаций позволяет персонализировать выбор ИОЛ в зависимости от предпочтений пациента. При имплантации MF20 вероятность появления фотопических эффектов в вечернее время стремится к нулю, в то же время аддитация в 2 дптр позволяет достичь приемлемого качества картинки на ближнем расстоянии. Целевая аудитория для данной модели — это, прежде всего, профессиональные водители и люди сходных профессий. MF30 является наиболее универсальной моделью, обеспечивающей полный диапазон зрения при низкой вероятности проявления эффектов гало. Весьма интересной модификацией является MPlusX MF30, которая дополнительно имеет аберрационный элемент на задней поверхности, оптимизирующий качество зрения вблизи (при правильно подобранной линзе фокусировка позволяет сохранять четкость изображения при работе с объектами на расстоянии 25 см). В то же время этот элемент несколько ухудшает качество изображения на дальних расстояниях. Данная модификация идеально подходит пациентам со средней и высокой степенями миопии, обеспечивая им привычное качество жизни, но уже без использования очков. Важное предостережение — эту модель не стоит устанавливать эмметропам и тем более гиперметропам!
Еще одна уникальная возможность, предоставляемая компанией TELEON, — это заказ кастомизированных линз LU-313 с торическим компонентом, причем в недоступном многим конкурентам диапазоне: сфера от 0 до 36 дптр, цилиндр до 10 дптр3.
Выбор ИОЛ после рефракционных операций
Если в большинстве случаев выбор модели ИОЛ может быть обусловлен привычными алгоритмами и предпочтениями конкретного хирурга, то в сложных ситуациях представляется целесообразным исходить из особенностей каждой модели, что позволит использовать сильные стороны конкретной ИОЛ. Речь идет, прежде всего, о пациентах после рефракционных операций, чья роговица имеет существенно иные параметры. Необходимо отметить, что аберрационно-нейтральные линзы являются наиболее универсальными для пациентов с нестандартной роговицей. Наибольшее количество вопросов вызывают пациенты после рефракционной кератотомии. И если расчет сферического компонента при использовании адаптированных онлайн-калькуляторов4,5 в большинстве случаев позволяет получить весьма точный результат, то для расчета торической составляющей данных биометра категорически недостаточно. Необходимо в обязательном порядке оценивать кератотопограмму и данные анализа Фурье. Учитывая нестандартную форму роговицы и высокий уровень аберраций, на наш взгляд, целесообразно выбирать модели ИОЛ без дифракционной решетки — монофокальные, EDOF и сегментарные мультифокусные ИОЛ.
После миопического LASIK формируется роговица с увеличенными значениями положительных аберраций (центр преломляет значительно слабее по сравнению с периферией). Поэтому разумным выбором при сохранности связочного аппарата могут также выступать аберрационно-корригирующие платформы. Однако мы не рекомендуем при диаметре зоны абляции менее 6 мм рассматривать ИОЛ с дифракционной решеткой во избежание развития значимых фотопических эффектов.
Гиперметропический LASIK приводит к формированию роговицы с отрицательными аберрациями, поэтому такие случаи следует рассматривать как патогенетически оправданный выбор также и для сферических ИОЛ.
Важно помнить, что у пациентов после рефракционной кератотомии стабилизация рефракции может наступать через 8–12 нед. Этот момент необходимо обсудить заранее. Формирование реалистичных ожиданий — залог отсутствия конфликтных ситуаций в послеоперационном периоде.
Кроме того, всем больным для правильного расчета ИОЛ необходимо отменить ношение контактных линз минимум за 2 нед., а после рефракционных вмешательств — не менее 3 нед. В этот период целесообразно назначить слезозаместители.
Заключение
Таким образом, подводя итоги, можно сделать следующие выводы. В современных условиях, с нашей точки зрения, оптимальным является выбор следующих типов ИОЛ: это рефракционные, ротационно асимметричные ИОЛ с оптикой полного диапазона и EDOF, аберрационные EDOF, а также монофокальные ИОЛ, использующие аберрационно-нейтральную или устойчивую к децентрации аберрационно-корригирующую платформу.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Егоров Алексей Евгеньевич — д.м.н., профессор, заведующий офтальмологическим отделением ГБУЗ МО «ПОКБ», ОСП № 4; 142133, Россия, г. Подольск, мкр. Кузнечики, Парковый пр-д, д. 9, к. 1; профессор кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2637-1830
Контактная информация: Егоров Алексей Евгеньевич, e-mail: alexeye@inbox.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 18.03.2025.
Поступила после рецензирования 10.04.2025.
Принята в печать 30.04.2025.
ABOUT THE AUTHOR:
Alexey E. Egorov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Ophthalmological Department, Podolsk Regional Clinical Hospital, Separate Structural Division no. 4; building 1, 9, mcr. dstr. Kuznechiki, Park ave., Podolsk, 142133, Russian Federation; Professor of the Acad. A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2637-1830
Contact information: Alexey E. Egorov, e-mail: alexeye@inbox.ru
Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 18.03.2025.
Revised 10.04.2025.
Accepted 30.04.2025.
1IOL Con. (Electronic resource.) URL: www.iolcon.org (access date: 10.02.2025).
2Strehl Ratio (ratio de Strehl) (Electronic resource.) URL: www.gatinel.com/glossaire/strehl-ratio (access date: 10.02.2025).
3Toric Lens Configurator. (Electronic resource.) URL: www.teleon-toric.com/GB/Intro.aspx (access date: 10.02.2025).
4Post-Refractive IOL Calculator. (Electronic resource.) URL: www.ascrs.org/tools/post-refractive-iol-calculator (access date: 10.02.2025).
5KANE FORMULA. (Electronic resource.) URL: www.iolformula.com (access date: 10.02.2025).
