Введение
Радиальная кератотомия (РК) была первой и стала одной из наиболее часто выполняемых рефракционных хирургических операций XX в., проводимых с целью коррекции миопии и астигматизма, хотя уже в XIX в. ряд хирургов предпринимали попытки изменить оптику глаза путем выполнения надрезов роговицы. В 1970–1980-е годы в многочисленных работах школы академика С.Н. Федорова и американских офтальмохирургов были показаны безопасность и эффективность РК, что позволило широко внедрить ее в практику. Однако в настоящее время в клинической практике врачи сталкиваются с отдаленными последствиями «золотого стандарта» коррекции аномалий рефракций того времени, которые характеризуются морфологическими и топографическими изменениями роговицы, способствующими снижению остроты зрения пациентов, чаще всего по причине гиперметропического сдвига и сформировавшегося астигматизма [1]. До сих пор не существует универсального способа коррекции аномалий рефракций после выполненной РК.
Исторические аспекты РК
Историю развития РК можно разделить на два этапа [1]. Первые попытки коррекции астигматизма были предприняты H. Schiotz в 1855 г.: через 4 мес. после хирургии катаракты пациенту наносили лимбальные разрезы роговицы. В последующем появились сообщения об уплощении крутого меридиана в результате неперфорирующих разрезов роговицы, а L.J. Lans в 1898 г. написал докторскую диссертацию, посвященную лечению астигматизма с помощью неперфорирующих разрезов роговицы. Японский хирург T. Sato в 1939 г. впервые описал заднюю кератотомию, однако данная технология не получила распространения в связи с развитием в отдаленном периоде буллезной кератопатии. Из-за невозможности стандартизации хирургического процесса, сложности расчетов и непредсказуемости результатов в течение длительного времени интерес к РК как к методу коррекции аномалий рефракций был утерян, однако спустя 20 лет академик С.Н. Федоров обратил внимание на это вмешательство. Советские офтальмологи, а впоследствии и их американские коллеги внесли существенный вклад в развитие передней РК, доказали эффективность и безопасность этого вида хирургической коррекции аномалии рефракции, которую на протяжении длительного времени использовали во всем мире [2].
Особенности посткератотомического статуса у пациентов после проведенной РК Морфологические изменения роговицы
Согласно данным литературы в отдаленном периоде после РК отмечается ряд структурных изменений роговицы: наличие эпителиальных пробок, псевдокератинизация, нарушение структурности слоев, образование ацеллюлярных участков, нарушение прозрачности, метаплазия эпителия, металлические включения, врастание кровеносных сосудов, субэпителиальный фиброз, истончение стромы в нижних отделах роговицы, расхождение насечек [3]. Более того, созданы классификации, описывающие особенности заживления кератотомических рубцов на основании данных, полученных в результате световой и конфокальной микроскопии. Так, А.В. Дога и соавт. [3] на основании данных конфокальной микроскопии выделили незавершенный и завершенный типы рубцевания. Последний отличается отсутствием расхождения краев кератотомических рубцов, интактностью глубоких слоев стромы и эндотелия роговицы.
Снижение плотности эндотелиальных клеток — еще одно нежелательное последствие РК, возникающее в результате перфораций во время самого вмешательства либо вследствие изменений формы роговицы с десквамацией эндотелиальных клеток [4].
Стоит отметить, что наблюдаемые сегодня, спустя более чем 30 лет после выполнения РК, морфологические изменения роговицы во многом связаны с типом лезвия, которым была выполнена операция. На этапе внедрения в практику эту операцию выполняли металлическими лезвиями, от использования которых впоследствии отказались в пользу алмазных. В диссертации А.И. Ивашиной [5] было продемонстрировано преимущество последних в связи с отсутствием в послеоперационном периоде симптомов воспаления, отека роговицы в области надрезов, более того, рефракционный эффект оказался выше при применении алмазного лезвия. Однако малая травматизация при использовании алмазного лезвия привела к незавершенному процессу рубцевания, причиной которого, вероятно, стало ингибирование кератобластической активности и отсутствие протеогликанов. В результате рубец после РК оказывался непрочным, а в случае его большой протяженности — чувствительным к тупой травме [6].
Кератотопографические особенности роговицы
С течением времени у пациентов после РК увеличивается степень астигматизма и сдвиг в сторону гиперметропической рефракции. К основным факторам развития гиперметропического сдвига относят индивидуально сниженные биомеханические параметры роговицы и их возрастные изменения, незавершенный процесс рубцевания, повышение внутриглазного давления (ВГД)1. В результате наблюдается уплощение центральной зоны роговицы1, сильного и слабого меридиана, выраженность которого зависит от количества нанесенных кератотомических надрезов [7].
В отдаленном периоде после РК возможно развитие вторичной посткератотомической кератэктазии, характеризующейся усилением рефракции в нижних отделах из-за периферической протрузии, формированием сложного гиперметропического, смешанного астигматизма разной степени, иррегулярностью астигматизма [7]. Существует мнение, что иррегулярность возникает вследствие нарушения биомеханических свойств роговицы в результате неравномерного рубцевания каждого из радиальных разрезов и неравномерной деформации центральной зоны роговицы [8].
Способы коррекции аномалий рефракций на глазах после РК
В эпоху своего наибольшего распространения РК давала положительные рефракционные результаты, однако вопрос коррекции остаточных и индуцированных нарушений после выполненной операции оставался открытым. Основной причиной неполной коррекции считали недостаточную глубину просечения кератотомических надрезов [9]. В первое время единственным возможным методом коррекции остаточных рефракционных нарушений считали выполнение повторной РК с применением дополнительных надрезов между уже существующими [10] и ревизией старых надрезов с их углублением [11].
Шовная хирургия довольно широко была интегрирована в клиническую практику [12–15]. По мнению М.Б. Саркизовой [9], гиперэффект после РК достигался за счет грубого рубцевания, по этой причине для коррекции гиперметропического сдвига кератотомические надрезы промывали и накладывали на них швы. В основе этого метода лежит активация пролиферации фибробластов, синтеза коллагена, что в конечном счете приводит к заживлению первичным натяжением. Описаны технологии наложения в 7-миллиметровой зоне узловых швов на каждую насечку приблизительно на 75% толщины роговицы [15], погружных узловых швов [14], двойных кисетных швов в 5- и 7-миллиметровых зонах [12], а в качестве шовного материал использовали нейлон 10–0 [15] и мерсилен 11–0 [14]. С.Н. Федоровым и соавт. [16] была запатентована техника коррекции гиперэффекта путем наложения непрерывного циркулярного шва: иглу вкалывают на середине расстояния между двумя насечками, проводят нить на глубине ½ толщины стромы роговицы, выполняют выкол на поверхность роговицы между соседними двумя рубцами, проводя нить над рубцом, и таким образом продолжают шов по всей длине окружности, затягивая его под расчетом кератометра. В наши дни Б.Э. Малюгин и соавт. [17] предложили способ фиксации несостоятельных кератотомических рубцов путем скарификации эпителия в области насечки, раскрытия рубцов и наложения непрерывного П-образного шва.
Консервативные методы коррекции аномалий рефракции после РК включали инстилляции гипотензивных препаратов с целью снижения ВГД [18] и использование газопроницаемых контактных линз. Использование последних приводило к повышению остроты зрения, однако в отдаленном периоде наблюдали неоваскуляризацию в области надрезов [19]. В качестве еще одного способа докоррекции применяли термокератопластику, суть которой заключалась в нанесении коагулятов между насечками, что позволяло, по мнению автора, увеличить остроту зрения как вдаль, так и на ближнее расстояние [20].
В настоящее время офтальмохирурги применяют множество способов коррекции осложнений после РК. Наиболее часто применяют Femto-LASIK, фоторефракционную кератэктомию (ФРК), кросслинкинг, применение интрастромальных роговичных сегментов, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), а при выраженных нарушениях роговой оболочки возможно применение сквозной кератопластики, глубокой передней послойной кератопластики [21–28]. Однако у каждой из этих методик есть недостатки.
Первые попытки применения лазерного интрастромального кератомилеза in situ с использованием фемтосекундного лазера (Femto-LASIK) не увенчались большими успехами, так как мощность лазера была недостаточной для прорезывания рубцовой ткани, что требовало последующего выполнения механической диссекции, также наблюдали дезадаптацию кератотомических рубцов на этапе подъема клапана. Более того, была выявлена прямая зависимость между количеством насечек и частотой осложнений при формировании клапана. Увеличение энергии лазера и толщины формируемого клапана позволило избежать ряда осложнений в ходе выполнения LASIK [2].
Преимущество ФРК состоит в том, что при применении этой технологии не формируется клапан, при этом данный метод позволяет достичь равномерной абляции как в области кератотомических рубцов, так и в интактной зоне [2]. Однако субэпителиальная фиброплазия, а также высокая вероятность регресса рефракционного эффекта ограничивают эффективность данной методики.
В своей диссертационной работе А.В. Игнатьев [2] предложил применение топографически ориентированного LASIK у пациентов с прозрачным хрусталиком, гиперметропической рефракцией и кератотомическими рубцами без признаков расхождения и врастания эпителия, а у пациентов с катарактой — топографически ориентированной ФРК после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.
Представляет интерес работа С.И. Анисимова и соавт. [21], в которой описан кросслинкинг как способ коррекции гиперметропического сдвига. Сущность этого вмешательства заключается в локальном облучении зоны эктазии после предварительной деэпителизации в области насечек, получасовой инстилляции 0,1% раствора рибофлавина и наложения специальной диафрагм-маски. Данный способ позволяет увеличивать ригидность и прочность роговицы в области эктазии. Однако, по мнению ряда авторов, кросс-линкинг не является эффективным методом стабилизации эктатического процесса на глазах после РК и может способствовать прогрессированию биомеханической нестабильности роговицы [22].
В клинической практике описано применение имплантации интрастромальных сегментов по поводу кератоконуса пациентам после РК, в том числе с использованием Femto-LASIK, при этом отмечено улучшение зрительных функций, однако такие работы немногочисленны.
В настоящее время количество пациентов с РК в анамнезе и осложненной катарактой возрастает. Особенности топографии роговицы после РК затрудняют расчеты как сферического, так и торического компонента ИОЛ. Более того, хирурги предлагают способы оптимизации техники операции факоэмульсификации катаракты. MICS-технология подразумевает выполнение роговичного тоннельного разреза между кератотомическими насечками шириной 1,8 и 1,5 мм. В среднем расстояние 0,4 мм от края разреза до насечек безопасно. Если расстояние между насечками недостаточно для выполнения роговичного доступа, то следует отдать предпочтение корнеосклеральному или склеральному доступу, что считается технически более сложным, так как в этом случае возникает необходимость в отсепаровке конъюнктивы, термокоагуляции кровеносных сосудов и шовной герметизации [23, 24].
Е.Н. Пантелеев и соавт. [23] предложили технику выполнения основного разреза с пересечением кератотомических насечек. Низкий риск разрыва рубцов обусловлен тем, что в начале формирования тоннеля угол входа, где отмечается повышенное напряжение, удален от кератотомического рубца на безопасное расстояние, так как острая часть ножа проходит вне зоны рубца, а дальнейшее формирование тоннеля с пересечением рубца не увеличивает напряжение на рубце в связи с тем, что большая часть плоскости лезвия располагается в проекции середины тоннеля.
Впоследствии Х.П. Тахчиди [24] модифицировал данный метод. Тоннельный разрез шириной 2,2 мм выполняют таким образом, чтобы насечка располагалась по его середине, при этом начальный вкол ножа локализуется около рубца с дальнейшим смещением плоскости лезвия в сторону рубца. В результате после формирования основного доступа пересеченный рубец располагается в середине верхней стенки тоннеля. Данная технология может быть использована с пересечением более одного кератотомического рубца.
В своей недавней работе Е.К. Цыренжапова [29] описала наиболее часто встречаемые паттерны элевации передней и задней поверхности роговицы после РК по типу «незамкнутое кольцо», «замкнутое кольцо», «иррегулярный», а также различные их комбинации, на основании которых представлены 6 типов топографических посткератотомических деформаций. Выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ без дополнительных вмешательств возможно при деформациях 1–3 типов. Более детальное обследование, в ряде случаев дополнительное консервативное лечение или выполнение оптико-реконструктивных операций, как правило, необходимы при деформациях 4–6 типов.
В ряде работ сообщается о выполнении сквозной и глубокой передней послойной кератопластики с целью коррекции значимого снижения остроты зрения, возникшей в результате осложнений РК [25, 26].
Основной недостаток трансплантации роговицы после РК — необходимость трансплантации роговицы большого диаметра вследствие большой протяженности кератотомических рубцов. Кроме того, во многих случаях после кератопластики эктазия роговицы прогрессирует, возникают риски васкуляризации и инфекционных осложнений, возможны расхождение швов, помутнение роговицы, реакция отторжения [22]. О.Г. Оганесян и соавт. [22] продемонстрировали результаты трансплантации боуменового слоя после РК на глазах у 2 пациентов. По мнению авторов, в основе данного метода лежит нормализация состояния и биомеханическая стабилизация роговицы путем межтканевого взаимодействия, что приводит к частичному восстановлению анатомии передней поверхности роговицы. Однако стоит отметить, что данная технология технически сложна и на сегодняшний день широкого распространения в практике пока не получила, в связи с чем трудно интерпретировать полученные результаты.
Заключение
Важно понимать технологию РК, ее влияние на роговицу, возможные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде и сформировать подход к пациентам, нуждающимся в улучшении остроты зрения после этой операции. Пациентам после РК с развившейся катарактой требуется хирургическое вмешательство, заключающееся в факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, в ходе которого можно выполнить коррекцию посткератотомических осложнений. Также следует помнить об использовании кераторефракционной хирургии, наложении швов, различных вариациях трансплантации роговицы, имплантации роговичных сегментов. Особенно важно отметить, что на сегодняшний день не существует единого алгоритма; подход к каждому пациенту индивидуален, требует расширенной диагностики для определения оптимального способа коррекции посткератотомического статуса.
Сведения об авторах:
Петухова Алена Алексеевна — аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0002-6829-0855
Копаев Сергей Юрьевич — д.м.н., офтальмолог высшей категории, заведующий отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000‑0001‑ 5085‑6788
Трошина Анна Алексеевна — к.м.н., офтальмолог, научный сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0002-0218-5139
Григорьева Юлия Валериевна — аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»; 127486, Россия, г. Москва, Бескудниковский б-р, д. 59а; ORCID iD 0000-0001-5075-0772
Контактная информация: Петухова Алена Алексеевна, e-mail: PetukhovaA99@gmail.com
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 28.01.2025.
Поступила после рецензирования 20.02.2025.
Принята в печать 17.03.2025.
About the authors:
Alyona A. Petukhova — Postgraduate Student, Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6829-0855
Sergey Yu. Kopaev — Dr. Sc. (Med.), Board-Certified Ophthalmologist, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000 ‑0001 ‑5085 ‑6788
Anna A. Troshina — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist, Scientific Officer, Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0218-5139
Yuliya V. Grigoryeva — Postgraduate Student, Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 59a, Beskudnikovskii blvd., Moscow, 127486, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5075-0772
Contact information: Alyona A. Petukhova, e-mail: PetukhovaA99@gmail.com
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 28.01.2025.
Revised 20.02.2025.
Accepted 17.03.2025.
1Дискуссионная панель «Выбор метода коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии: корригировать или оперировать?». Поле зрения. 2019;5:30-32.
