Цель: оценить взаимосвязь некоторых сопутствующих заболеваний и данных комплексного клинико-инструментального исследования, динамики зрительных функций и компенсации ВГД у больных ПОУГ.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет». План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Форталеза, Бразилия, 2013).
Больные, соответствовавшие критериям включения, были отобраны для участия в исследовании по мере поступления в офтальмологическое отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для планового хирургического и консервативного лечения ПОУГ. Все больные представили письменное информированное согласие на проведение медицинских манипуляций и хирургических вмешательств.
Критериями включения являлись наличие ПОУГ I–III (начальной, развитой, далеко зашедшей) стадий и возраст от 40 и до 70 лет.
Критериями исключения являлись: ПОУГ терминальной стадии, наличие иных видов глаукомы, выраженные рубцовые изменения роговицы, наличие анамнестических указаний на увеит, отслойку сетчатки, тромбоз центральной артерии или центральной вены сетчатки, миопия с длиной переднезадней оси глаза >26 мм, беременность, острые нарушения коронарного и церебрального кровотока, нарушения ритма сердца, онкологические и психические заболевания, в т. ч. алкоголизм.
В исследовании приняли участие 150 человек (274 глаза), из них 92 (61,3%) мужчины и 58 (38,7%) женщин, средний возраст – 59,0±0,6 года. Распределение ПОУГ по стадиям было следующим: с I стадией – 48 глаз (17,5%), со II – 160 (58,4%), с III – 66 (24,1%).
Больные, находившиеся под наблюдением, получали базисное гипотензивное лечение ПОУГ с соблюдением положений действующего федерального стандарта лечения глаукомы на момент начала исследования [7], прооперировано 56 человек (76 глаз). Всем пациентам, включенным в исследование, хирургическое лечение (непроникающая глубокая склерэктомия) было выполнено одним хирургом с соблюдением стандартных протоколов операций не менее чем за 3 мес. до начала исследования. Десцеметогониопунктура была выполнена у 20 человек (24 глаза) в срок от 0,5 до 17 мес., в среднем через 4,78±0,76 мес.
Местная гипотензивная терапия была назначена для снижения ВГД в 198 глазах. Компенсация ВГД при применении монотерапии была достигнута в 144 глазах (52,6%), в качестве препаратов были использованы: селективный -блокатор (бетаксалол 0,5%) для 110 глаз (40,1%), неселективный -блокатор (тимолол 0,5%) для 14 глаз (5,1%), синтетический аналог простагландина F2 (травопрост) для 20 глаз (7,3%). Комбинация препаратов для достижения целевого ВГД была использована для 54 глаз (19,7%).
Длительность заболевания составила от 0 (впервые выявленная глаукома) до 18 лет, в среднем – 2,62±0,19 года.
Из общих заболеваний у обследованных больных наиболее часто были диагностированы: АГ (код МКБ-10 I11) – у 52 человек (96 глаз, 34,7%), средний возраст составил 61,58±0,83 года; ИБС (код МКБ-10 I20–I25) – у 28 (55 глаз, 18,7%), средний возраст – 61,21±1,39 года; ДЭП (код МКБ–10 I65–I68) – у 6 (12 глаз, 4,0%), средний возраст – 64,00±1,32 года; соматически здоровы 55 больных ПОУГ (94 глаза, 36,6%), средний возраст – 55,04±0,94 года. Прочие соматические заболевания были выявлены у 9 больных (18 глаз, 6,0%). Диагнозы общих заболеваний установлены терапевтом, невропатологом и эндокринологом, назначено лечение. По наличию у больных ПОУГ общего заболевания они были разделены на группы, сопоставимые по полу (поскольку основные группы больных не были сопоставимы по возрасту, было выполнено их выравнивание по данному признаку).
Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, кинетическую квантитативную периметрию, статическую компьютерную периметрию (СКП), биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, офтальмотонометрию и тонографию, гониоскопию. Кинетическую квантитативную периметрию выполняли на шаровом проекционном периметре Carl Zeiss Jena (Германия), СКП – на автоматизированном анализаторе поля зрения Humphrey-620 (США) с использованием программы порогового тестирования светочувствительности сетчатки в пределах 30° от точки фиксации (центр 30-2) и определением порога светочувствительности фовеолярной области.
Кроме этого, было выполнено ультрасонографическое исследование на аппарате Siemens Sonoline G-50 (США) датчиком 10 мГц методом триплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием. Оценивались параметры кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Оценка аффективного статуса больных была осуществлена с помощью русскоязычного варианта опросника PHQ-9, экспресс-метода исследования психического статуса [8–10] и оценки индекса удовлетворенности жизнью [8].
Выполнялась оценка состояния системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты (ПОЛ – АОЗ). О выраженности оксидативного стресса судили по уровню продуктов ПОЛ, определенному спектрофотометрически. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.). Содержание продуктов окислительной модификации белков регистрировали с помощью метода A.Z. Reznick, L. Parker (1994) в модификации Е.Е. Дубининой и др. и выражали в мкМоль белковосвязанных 2,4-динитрофенилгидразонов на 1 г белка [11]. О состоянии АОЗ судили по содержанию -токоферола (-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Также проводился биохимический анализ сыворотки крови с оценкой общего содержания холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и липопротеинового распределения циркулирующего холестерина.
Срок наблюдения за больными составил 12 мес.
Критерии ухудшения зрительных функций были следующими: снижение максимально корригированной остроты зрения на 0,1 и более; увеличение максимального сужения поля зрения на объекты II и IV по Гольдману на 10° и более; появление прорыва скотомы «слепого пятна»; депрессия светочувствительности в фовеолярной области на 5 дБ и более; снижение суммарной светочувствительность сетчатки на 50 дБ и более. Критерием отсутствия компенсации ВГД явилось несоответствие ВГД целевому уровню с учетом стадии ПОУГ. Для анализа связи клинических параметров с состоянием зрительных функций и компенсацией ВГД через 12 мес. динамического наблюдения в случае прогрессирования глаукомы клиническому случаю присваивался индекс 1, при отсутствии – индекс 0 (по каждому из указанных признаков).
Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Количественные и порядковые данные каждой из групп обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Показатели в группах сравнивали с помощью U-критерия Манна – Уитни. О значимости соответствующих взаимосвязей судили по коэффициентам корреляции Спирмена (Rs), различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Данные, демонстрирующие влияние соматической патологии на систему ПОЛ – АОЗ и показатели липидемии у больных ПОУГ, представлены в таблице 1.
Выявлен дисбаланс в системе ПОЛ – АОЗ у больных ДЭП: концентрация первичных и вторичных продуктов липопероксидации превышала нормальные величины, концентрация диеновых конъюгатов (гептановая фаза) была достоверно выше, чем у больных ПОУГ без значимой системной патологии. Концентрация -ТФ также была выше нормы и достоверно отличалась от аналогичного показателя для группы больных без значимой общей патологии (р=0,004). Показатели системы ПОЛ – АОЗ у больных глаукомой и АГ и у больных глаукомой без клинически значимой общей патологии не отличались. У больных с ИБС характерное для больных ПОУГ повышение концентраций первичных продуктов ПОЛ (ДК изопропаноловой фазы) и окислительных модификаций белка выражено в меньшей степени.
Анализ показателей липидемии в зависимости от коморбидной патологии дал следующие результаты. При наличии у больных глаукомой ДЭП отмечен достоверно более высокий уровень ТГ и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), чем у больных ПОУГ без клинически значимых общих заболеваний (р=0,002 и р=0,03 соответственно). Это может быть объяснено большей выраженностью системного атеросклероза как основной причины ДЭП. В то же время ИБС и АГ у больных ПОУГ не сопровождались достоверными изменениями показателей липидограммы.
Данные, демонстрирующие влияние соматической патологии на показатели орбитального артериального кровотока у больных ПОУГ, представлены в таблице 2.
При анализе влияния общесоматической патологии на показатели регионарной гемодинамики были получены следующие данные: при наличии у больных ПОУГ такого заболевания, как АГ, отмечены повышение индекса резистентности (ИР) в ГА и увеличение Vmed в ЦАС, достоверно более низкие величины Vmin в ГА, чем у больных без значимой общей патологии (р=0,001–0,01). Эти данные соответствуют изменению типа кровотока при АГ в средних и мелких артериях на высокорезистивный [12].
При наличии у больных ПОУГ ДЭП наблюдается снижение Vmin в ГА, Vmах и Vmin в ЦАС в сравнении с этими показателями у соматически здоровых больных ПОУГ, увеличение ИР в ГА и Vmах в ЗКЦА (р=0,001–0,03). Это может быть следствием атеросклеротического поражения сосудистой стенки мелких артерий. Таким образом, изменения регионального кровотока, характерные для коморбидных системных заболеваний, могут усугублять расстройства местной гемодинамики, характерные для ПОУГ.
При оценке влияния коморбидной патологии на когнитивно-мнестическую сферу больных ПОУГ были получены следующие данные: у больных, принимавших любые лекарственные препараты по поводу общего заболевания, отмечено достоверное увеличение показателя выраженности симптомов депрессии по сравнению с этим показателем у больных, не получавших терапии (2,74±0,29 и 2,49±0,38 балла соответственно, р=0,02). Также у этой категории больных имели место более высокие значения показателя шкалы Mini Mental State Examination (MMSE) (27,36±0,30 и 25,69±0,35 балла соответственно, р=0,001). Это может быть объяснено тем, что больные с нарушениями в когнитивно-мнестической сфере не склонны регулярно принимать назначенные врачом препараты.
Данные распределения больных ПОУГ по динамике зрительных функций в зависимости от наличия общих заболеваний представлены в таблице 3.
При сравнении частоты обнаружения данной коморбидной патологии достоверных различий между группами больных со стабильным состоянием и с ухудшением зрительных функций получено не было, за исключением достоверно большей частоты выявления ИБС при неблагоприятной динамике зрительных функций. Также не было выявлено достоверных корреляционных зависимостей между наличием сопутствующих заболеваний и динамикой зрительных функций.
Данные, характеризующие распределение больных ПОУГ в зависимости от наличия общесоматической патологии и динамики компенсации ВГД, представлены в таблице 4.
При анализе распределения больных ПОУГ в зависимости от наличия вышеуказанных сопутствующих заболеваний и состояния компенсации ВГД не было обнаружено достоверных межгрупповых различий, также не было выявлено достоверных корреляционных зависимостей между наличием сопутствующих заболеваний и динамикой компенсации ВГД.
Таким образом, рассмотренные заболевания не оказывают значимого влияния на динамику зрительных функций и компенсации ВГД у больных ПОУГ при динамическом наблюдении в течение 12 мес.
Заключение
Коморбидные заболевания оказывают влияние на состояние орбитального артериального кровотока, систему ПОЛ – АОЗ, показатели липидемии у больных с ПОУГ. Эти нарушения, вероятно, будут влиять на развитие и течение глаукомного процесса в долгосрочной перспективе. В течение 12-месячного наблюдения их значимого влияния на динамику зрительных функций и компенсацию ВГД не прослеживается.
