Грамотное и безопасное лечение делириев в пожилом возрасте осложнено по двум причинам. Первая причина – низкая обращаемость за психиатрической помощью в виду негативных предубеждений и недостаточной осведомлённости о проявлениях психических расстройств.

Грамотное и безопасное лечение делириев в пожилом возрасте осложнено по двум причинам. Первая причина – низкая обращаемость за психиатрической помощью в виду негативных предубеждений и недостаточной осведомлённости о проявлениях психических расстройств.
Из-за этого лечение психических расстройств становится задачей, которую приходится решать участковым терапевтам, неврологам или другим специалистам без профильного психиатрического образования. В качестве второй причины можно назвать недостаточную подготовку врачей-психиатров в сфере оказания профессиональной помощи лицам пожилого возраста. Психические расстройства пожилого возраста – тема, которой уделяется традиционно мало времени в курсе психиатрии. Этот раздел психиатрии часто становится пробелом в образовании психиатров, но он не виден, потому что психиатры в широкой своей массе традиционно мало времени контактируют с пациентами пожилого возраста. Это две основные причины, связанные с медицинским, а не культурным или организационным компонентом оказания медицинской помощи пожилым людям.

При медикаментозном лечении делирия можно встретить три главных ошибки, существенно осложняющих состояние пациента и/или приводящих к утяжелению течения заболевания. Первая ошибка чаще всего связана с неправильной диагностикой делирия, как психиатрами, так и врачами без психиатрической подготовки. В таких ситуациях делирий расценивается как обычное нарушение сна, т.е. происходит квалификация делирия как непсихотического состояния. Эта ошибка с самого начала уводит нас в сторону от правильного лечения. При таком развитии событий пациенту назначаются снотворные препараты, бензодиазепины (обычно это феназепам) или антидепрессанты с седативным эффектом (например, амитриптилин). Феназепам и амитриптилин не только окажутся не эффективными в случае делирия, но и могут пролонгировать течение заболевания. Использование транквилизаторов у пожилых должно быть максимально ограничено из-за негативного влияния на когнитивные функции и двигательную сферу. Амитриптилин в свою очередь из-за выраженной холинолитической активности также способен усиливать проявления делирия. Последующее наращивание дозы этих препаратов при отсутствии результата будет ухудшать состояние пациента ещё больше.

Вторая ошибка заключается в неправильном выборе препарата для лечения делирия при сопутствующей психиатрической и неврологической патологии. Главными препаратами для лечения делирия будут антипсихотики – лекарства с преимущественным воздействием в виде блокады дофаминовых рецепторов. Как ни странно, но для лечения делирия подойдёт известный нам галоперидол. В России доступна его форма в виде капель, что позволяет начать лечение с небольшой дозы и облегчает её титрование. Дозировки и длительность лечения делирия решаются индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Однако, у пожилых людей может быть не только делирий, но и проявления паркинсонизма, а также деменция с тельцами Леви. Эти состояния подразумевают отказ от типичных антипсихотиков типа галоперидола. В подобных состояниях лучше использовать атипичные антипсихотики, например, кветиапин. Также хочу заметить, что, учитывая существующие изменения дофаминовой системы в пожилом возрасте, не выражающиеся клинически, типичные антипсихотики способны быстро вызвать лекарственный паркинсонизм. По этой причине разумно с самого начала вести пациента на атипичных антипсихотиках, если нет возможности регулярно наблюдать за его состоянием для выявления экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии.

Третья ошибка уже отчасти проговорена выше. Лекарство должно быть не только вовремя назначено, но и отменено в срок. Затягивание периода использования антипсихотиков или ведение пациента на необоснованно высоких дозах может привести к его излишней седации и потери мобильности (в том числе и из-за экстрапирамидных побочных эффектов). Чтобы избежать этого, необходимо регулярно проверять состояние пациента и оценивать адекватность назначенного лечения. Мы должны не только назначать лечение, но и контролировать его эффективность, а также не оценивать эффективность по отсутствию проблем для родственников. Наша задача – максимальное восстановление прежнего (доболезненного) уровня повседневной активности пожилого пациента.

Виктор Лебедев, врач-психиатр, руководитель проекта "Дело Пинеля"