Введение
Под риносинуситом понимают воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), проявляющееся характерными симптомами в виде заложенности носа, ринореи, разлитой головной боли или ощущения давления в области проекции параназальных синусов (лицевая боль), нарушения обоняния. При длительности заболевания менее 12 нед. и при полной редукции симптомов риносинусит расценивается как острый (острый риносинусит, ОРС). При сохранении воспаления в ОНП более 12 нед. либо обнаружении полипов в полости носа процесс следует считать хроническим [1].
«Риносинусит» — наиболее распространенный термин, используемый в практическом здравоохранении и научных публикациях, поскольку заболевание редко встречается без сопутствующего ринита и даже аденоидита, что типично для детского возраста. Во всем мире ОРС считается распространенной патологией. Заболеваемость может достигать 30% и, по всей вероятности, может быть гораздо большей, особенно в период сезонного роста уровня респираторных инфекций [2–4].
Особенности риносинуситов в детском возрасте
Особенности анатомии полости носа и ОНП определяют частое сочетание симптомов риносинусита с поражением других органов — уха, конъюнктивы, нижних дыхательных путей, что в большей степени характерно для детей и подростков. Последствия этих проявлений выходят за рамки медицинских вопросов, поскольку нарушения дыхания, особенно во время ночного сна, связаны с нарушениями обучаемости в школе, расстройствами поведения и внимания ребенка, что в дальнейшем может иметь негативные последствия в области социального развития, взаимоотношений и интеграции в обществе [2–4].
В одном из британских исследований изучалась распространенность инфекционного ринита и ОРС у детей разного возраста. Авторы исследовали демографические особенности, зависимость заболеваемости от расовой принадлежности, условий проживания детей, грудного вскармливания и его длительности, а также влияние патологии носа и пазух на качество жизни. Установлено, что в когорте больных риносинуситом преобладали дети и подростки с белым цветом кожи, африканцы и выходцы с Карибских островов. Среди детей азиатского и китайского происхождения больных риносинуситами было намного меньше. Анализ не выявил существенной разницы в структуре заболеваемости между мальчиками и девочками, так же как и зависимости от истории грудного вскармливания. Однако обнаружена высокая распространенность экземы (38%), астмы (15%), пищевой аллергии на морепродукты, молоко, яйца (12%), орехи (6%); лекарственная аллергия имела место в 2% случаев. С высокой частотой прослеживался семейный анамнез атопических заболеваний: у 38% пациентов родители (либо по крайней мере один из них) страдали экземой, у 46% — астмой, у 12% — пищевой аллергией, у 4% — аллергией на орехи и лекарственные препараты, 8% детей имели семейный анамнез болезней носа и ОНП [2].
Мы привыкли рассматривать ОРС как заболевание с наличием типичных симптомов, таких как затруднение носового дыхания, непрозрачные, окрашенные выделения из носа, головная и/или лицевая боль, снижение обоняния [1]. В детском возрасте клиническая картина отличается разнообразием и далеко не специфична, особенно это касается пациентов раннего возраста. Самым частым проявлением ОРС у детей является вовсе не боль, она встречается не более чем в 22% случаев, лидируют же заложенность носа и ринорея. Третьим по частоте встречаемости симптомом является кашель, обусловленный постназальным затеком; симптом имеет место у половины детей с ОРС. Среди иной симптоматики лидируют оталгия (на боли в ушах жалуются примерно 65% детей) и чихание (76%). У 35% детей наблюдаются отклонения в показателях сна, в большей степени обусловленные назальной обструкцией [5, 6].
Именно назальная обструкция является основной причиной снижения качества жизни ребенка и пропусков обучения в школе в течение учебного года. По имеющимся данным, родители детей с заболеваниями носа и ОНП, в особенности их опекуны, как правило, недооценивают качество жизни, связанное со здоровьем своих воспитанников. Однако предвзятость взрослых может быть минимизирована за счет совместной оценки качества жизни при участии лечащего врача [2].
В целом риниты у детей встречаются чаще (52%), чем риносинуситы (27%), в когорте подростков — в 32 и 12% случаев соответственно, тогда как у взрослых эти показатели не столь различимы: 38 и 25%. Более трети детей, страдающих частыми, длительными насморками, рецидивирующими ОРС, имеют аномальные показатели сна, что сопоставимо с аналогичными данными у подростков и взрослых. Кашель следует считать третьим по частоте встречаемости симптомом риносинусита у детей и подростков, что абсолютно нетипично для взрослых [2, 7, 8].
Несмотря на то, что грудное вскармливание оказывает благотворное влияние на иммунологическую функцию ребенка, имеющиеся в литературе данные все же не подтверждают значимой роли этого фактора как протективного в развитии риносинусита [2], как, впрочем, и аллергического ринита (АР) [9]. Однако наличие нескольких атопических заболеваний у пациента с риносинуситом, например коморбидность с пищевой аллергией и/или экземой, АР, важно учитывать в построении алгоритма лечения воспалительных заболеваний ОНП, особенно при хроническом риносинусите (ХРС).
Хронический риносинусит у детей и его взаимосвязь с гиперплазией глоточной миндалины
Распространенность ХРС в общей популяции детей чуть меньше, чем у взрослых, и находится в пределах от 2,7 до 6,6% [10–13]. Однако истинную заболеваемость определить сложно, что, с одной стороны, объясняется гипердиагностикой, когда любые, даже минимальные изменения в ОНП на рентгенограммах и томограммах расцениваются как риносинусит. Другой причиной может быть недооценка симптомов, в особенности в случаях частого сочетания риносинусита и хронического аденоидита. Взаимосвязь хронического воспаления в ОНП и гипертрофированной глоточной миндалины подтверждается разными фактами, в том числе присутствием одних и тех же бактериальных штаммов в аденоидах и ОНП, общими изменениями в экспрессии некоторых генов у детей с аденоидитом и ХРС [14]. Выделение из образцов аденоидов причинно-значимых микроорганизмов (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus), играющих ведущую роль в этиологии ХРС, что имеет место в 21,2% случаев, является еще одним подтверждением коморбидности ХРС и аденоидита. При этом метициллин-резистентный стафилококк обнаруживается у 35% детей [15].
Нельзя исключить значимую роль образования бактериальных биопленок на аденоидах и слизистой оболочке ОНП. Зрелая биопленка может покрывать до 95% поверхности слизистой оболочки аденоидов, в связи с чем аденоидэктомию следует рассматривать не только как метод восстановления носового дыхания, но и как инструмент для ликвидации «бактериального резервуара» и биопленок [14, 16]. К тому же аденоидэктомия позволяет снизить потребность в синус-хирургии примерно у половины детей с ХРС [14]. И все же эффективность аденоидэктомии при ХРС не превышает 47–56%. Сохранение назальных симптомов после операции обусловлено персистирующим воспалением в ОНП, которое, безусловно, требует терапии [15]. И одним из факторов, поддерживающим это воспаление, может быть АР.
Аллергический ринит — проблема века
Аллергический ринит — болезнь глобального масштаба. Примерно 400 млн людей в мире, что гораздо больше, чем население России и США, вместе взятых, страдают АР. АР считается одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний на планете, коварный дебют которого фиксируется уже в раннем возрасте. В 80% случаев симптомы болезни впервые проявляются именно в детстве или в юношеские годы, но пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет [17].
Рост заболеваемости АР связывают со многими факторами, в том числе с урбанизацией и современным образом жизни. Переезд из сельской местности в город повышает риски развития АР из-за загрязнения воздуха и изменения микробного окружения. Жизнь за городом, на традиционных фермах, наоборот, снижает эти риски, предположительно за счет разнообразия микробной среды [17]. Загрязнение воздуха (городской смог, диоксид азота, мелкодисперсные частицы транспортных и промышленных выбросов) нарушают целостность защитного барьера слизистых оболочек, облегчая проникновение аллергенов в организм и усугубляя воспаление.
Выделяют разные пути воздействия загрязняющих веществ воздуха и переносимых по воздуху аллергенов на слизистую оболочку носа.
Первый путь — воздействие мелкодисперсной пыли, содержащей твердые частицы PM2.5. Она способствует образованию оксигенов, подавляет Nrf2 (транскрипционный фактор, активирующийся окислительным стрессом), повышает экспрессию NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), который является универсальным транскрипционным фактором, играющим ключевую роль в регуляции иммунного ответа. Частицы PM2.5 усиливают апоптоз клеток, снижают экспрессию других факторов воспаления — окклюдина, клаудина-1. Твердые частицы дизельных выхлопов (так называемые DEP) увеличивают презентацию антигенов дендритными клетками и способствуют дифференцировке Th2/Th17. Высокие уровни цитокинов Th2 (интерлейкины (inteleukine, IL) 4, IL-5, IL-13 и IL-17 способствуют образованию IgE и, естественно, аллергическому воспалению [17].
Следующий путь — расстройство микробиома слизистых оболочек. Кишечные комменсалы (Corynebacterium, Dolosigranulum pigrum) ферментируют клетчатку в короткоцепочечные жирные кислоты, которые блокируют активность гистондеацетилазы — группы ферментов, которые регулируют работу генов и обеспечивают устойчивость к колонизации патогенных бактерий. Нерациональное использование системных антибиотиков с раннего возраста нарушает этот путь и предрасполагает к развитию АР. Дисбиоз, потеря защитных комменсалов способствуют пролиферации S. aureus, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Нарушение тканевого барьера и высвобождение аларминов (TSLP, IL-25, IL-33) стимулирует развитие Th2-ответа, а сами цитокины Th2 подавляют плотные соединения, поддерживая тем самым воспалительную реакцию [15]. Все это является ярким подтверждением взаимосвязи патогенеза АР и риносинусита, хотя до сих пор во многих зарубежных публикациях высказывается противоположное мнение.
Следует отметить и другие факторы роста заболеваемости АР. Например, «ботанический сексизм». В городах часто высаживают мужские особи деревьев (березы, ольхи, орешника), которые не дают плодов, но производят большое количество пыльцы. Далее — эффект теплового острова: более высокая температура в городах удлиняет сезон пыления растений [18]. Согласно «гигиенической» гипотезе повышения частоты АР стерильные условия жизни, использование антибактериальных средств и уменьшение контакта с микробами в раннем детстве «приучают» иммунную систему ребенка реагировать на безобидные вещества (пыльца, пыль) как на опасные. Ограниченный контакт с природой и почвой в городской среде снижает разнообразие микробиома человека, что ведет к иммунному дисбалансу и снижает уровень биоразнообразия. Употребление обработанных продуктов, фастфуда, продуктов с низким содержанием клетчатки, дефицит витамина D3 из-за преимущественного нахождения детей в помещениях способствуют хроническому воспалению дыхательных путей [18, 19].
В целом распространенность АР, астмы и экземы среди городских детей намного выше, чем в сельской местности: 9,5%, 4,4% и 39,1% против 2,7%, 2,6% и 5,6% соответственно. Эти данные получены на основании обследования большой когорты детей в возрасте от 0 до 8 лет — более 7000 человек. Отмечено, что астма чаще встречается у мальчиков (5,3%), чем у девочек (3,5%), однако влияние особенностей гормонального статуса на заболеваемость в настоящее время не доказано. Повышенный уровень астмы у мальчиков объясняется более узким просветом дыхательных путей по сравнению с девочками, более высокой продукцией интерферона (ИФН) α мононуклеарными клетками периферической крови в ответ на стимуляцию фитогемагглютинином и более высокой генетической предрасположенностью к развитию аллергических заболеваний, что подтверждается специфическими IgE-тестами и кожными пробами на распространенные аллергены [20].
Установлена статистически значимая связь между развитием астмы у ребенка и курением матери. Курение родителей рассматривается как негативный триггер и эпигенетический фактор, неблагоприятно воздействующий на будущую иммунную функцию ребенка. Определенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей играет фактор повышенной влажности домашней среды, где воспитывается ребенок. Влажность и грибы (плесень) усиливают образование эндотоксинов, а сами грибы продуцируют множество раздражающих микробных летучих органических соединений. Наличие высокой относительной влажности в помещениях усиливает выделение формальдегидов [20].
Аллергический ринит, так же как и риносинусит, негативно влияет на работу головного мозга. Исследования связывают АР с когнитивными нарушениями, особенно это ярко проявляется в педиатрической популяции. Предполагается, что хроническое воспаление через обонятельный путь способно напрямую влиять на префронтальную кору — центр внимания и рабочей памяти. В одном зарубежном исследовании, проведенном на крысах, которым экспериментальным образом индуцировали АР, были выявлены изменения синаптической активности в обонятельной луковице и префронтальной коре головного мозга. Авторы обнаружили структурные изменения активности нейрональных маркеров у животных, что нарушало поведенческие реакции крыс-самцов в виде снижения агрессивности и развития апатии. Эксперимент доказал возможную взаимосвязь АР с изменениями в центральной нервной системе; авторы назвали это комплексом «нос — мозг», что объясняет некоторые жалобы, часто предъявляемые пациентами с АР — ощущение «тумана в голове», снижение концентрации внимания [21].
Медикаментозное лечение острого риносинусита у детей. Когда показаны системные антибиотики?
Терапия ОРС у детей, так же как и у взрослых, основана на принципе дифференциации фенотипа заболевания. Различают вирусный, поствирусный и бактериальный ОРС. Вирусный ОРС по своей сути является проявлением обычной простуды, в большинстве случаев разрешается самостоятельно на фоне симптоматической терапии. В случае пролонгирования симптомов более 10 дней ОРС расценивается как поствирусный. Бактериальный ОРС встречается редко, не более 2% случаев, но далеко не все из них требуют назначения антибиотиков [1, 5].
Показаниями для системной антибиотикотерапии в детском возрасте являются: тяжелое течение ОРС с фебрильной температурой, болевым синдромом, гнойными выделениями из носа; осложненный риносинусит (наличие острого среднего отита, орбитального или внутричерепного осложнения); присутствие сопутствующих заболеваний, на фоне которых ожидается ухудшение; нестандартное или затяжное течение риносинусита (сахарный диабет, иммунодефициты, гематологические заболевания). Антибиотики могут быть назначены, если болезнь у ребенка затягивается более чем на 10 дней без тенденции к улучшению, сохраняются окрашенные выделения из носа и кашель, либо эпизоды бактериальных ОРС рецидивируют (4 и более документированных эпизодов в год). При среднетяжелом течении ОРС потребности в антибиотикотерапии в большинстве случаев нет. Однако при отсутствии положительной динамики в течение 72 ч на фоне стандартной противовоспалительной терапии топическими кортикостероидами, сосудосуживающими средствами и фитопрепаратами все же следует рассмотреть вопрос о назначении системных антибиотиков [22].
Назальная ирригация и ее место в терапии риносинуситов и аллергического ринита
Одним из методов оптимизации лечения в ринологии является назальная ирригация, обеспечивающая увлажнение слизистой оболочки полости носа, очищение ее от вредных посторонних частиц, патологического секрета, микроорганизмов, медиаторов воспаления, аллергенов [23]. Поскольку при ОРС и экссудативной форме ХРС ведущим симптомом у детей является ринорея (75–90%) [5], ирригационная терапия становится весьма актуальной. При ХРС назальную ирригацию рассматривают как надежный способ удаления микробных биопленок с поверхности слизистой оболочки. Солевые растворы благотворно влияют на слизистую оболочку полости носа, способствуя продвижению поверхностного слоя геля и увеличению гидратации зольного слоя секрета, тем самым восстанавливая функцию мукоцилиарного транспорта [22]. Именно поэтому ирригационная терапия солевыми растворами включена в отечественные и зарубежные рекомендации как важный компонент лечения ОРС и ХРС.
Эффективность назальной ирригации наиболее изу-чена именно в отношении детского возраста. Преимущество имеют изотонический и слабо гипертонический солевые растворы в концентрации не более 2–3% хлорида натрия. При риносинуситах у детей предпочтительно выполнять объемное промывание полости носа с количеством раствора не менее 120 мл на одну процедуру. Однако в возрасте до 4 лет целесообразны аэрозоли, в возрасте до 1 года — 2 лет — капли, поскольку вероятность оталгии и развития среднего отита в этих возрастных группах остается все же высокой [22]. Длительность применения назальной ирригации зависит от характера воспалительного процесса в ОНП. При ОРС достаточно 10–14 дней, при ХРС терапия может быть продолжена на более длительный срок, но не менее 4 нед. [22, 24].
Среди исследователей до сих пор ведутся дебаты в отношении концентрации солевого раствора для назальной ирригации. Считается, что пациенты любого возраста более комплаентны к ирригации изотоническим солевым раствором. Тем не менее у слабых гипертонических растворов отмечены более значимое влияние на симптом заложенности носа и сокращение назначений сосудосуживающих препаратов за счет осмотического действия и более выраженный противовирусный эффект, опосредованный образованием хлорноватистой кислоты в клетках слизистой оболочки [25–27]. В недавнем рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в 24 клиниках Великобритании, продемонстрировано снижение потребности в системных антибиотиках среди пациентов с ОРС при включении в комплекс терапии назальной ирригации гипертоническим солевым раствором [28]. Гипертонический раствор усиливает ощущение хорошо увлажненной слизистой оболочки, которое в отличие от изотонического раствора сохраняется намного дольше [29]. Есть работы, доказывающие преимущества гипотонического солевого раствора при АР у детей [30].
Итак, разнообразие солевых растворов, так же как и средств для их применения, значительно расширяет возможности назальной ирригации. Выбор раствора и устройства для ирригации определяется патологией полости носа и ОНП, личным опытом врача и предпочтениями пациента либо его родителей [22].
Назальная ирригация предоставляет возможность механического очищения слизистой оболочки полости носа от загрязняющих воздух частиц, микробных агентов, аллергенов, медиаторов воспаления. Готовые растворы морской воды обладают рядом преимуществ перед «обычным» физиологическим раствором: они содержат комплекс полезных микроэлементов; не только механически удаляют инородные частицы и слизь, но также способствуют восстановлению и заживлению слизистой оболочки и ускорению мукоцилиарного транспорта; выпускаются в готовом к применению виде; стерильны на всем протяжении использования; представлены в разных форматах для разных целей (капли для младенцев, помповые и аэрозольные спреи, устройство для объемного промывания носоглотки)[1].
Рассмотрим эти эффекты на примере линейки препаратов Аква Марис®. Многообразная линейка данных препаратов производится из чистейшей морской воды Адриатического моря. Это одно из самых чистых мест Адриатики, находящееся под охраной ЮНЕСКО. Забор осуществляется с глубины более 15 метров, именно на этой глубине вода наименее загрязнена органическими и неорганическими частицами. Процесс очищения морской воды включает последовательную фильтрацию через несколько фильтров, диаметр пор в которых постепенно уменьшается. В конечном итоге последний уровень фильтрации осуществляется через фильтр с порами диаметром около 0,1 микрона, что полностью предотвращает попадание в раствор микроорганизмов. В процессе изготовления Аква Марис® не используется ни одного агрессивного метода, способного изменить структуру воды и содержание в ней активных элементов; стерильность достигается за счет бактериологической ультрафильтрации, а доведение до изотоничности — добавлением стерильной дистиллированной воды. Уникальный состав морской воды помимо хлорида натрия содержит ионы магния, кальция, селена, цинка, карбонаты, сульфаты, концентрация которых на 7–14% выше, чем в обычной морской воде[2].
Линейка препаратов, содержащих воду Адриатического моря с натуральными микроэлементами, представлена каплями, спреями для носа и лейкой для объемного промывания. Препараты не содержат консервантов и иных химических добавок, поэтому абсолютно безопасны не только для детей, речь о которых идет в данной публикации, но и для особых категорий пациентов: беременных, кормящих матерей, лиц пожилого и старческого возраста1.
Капли изотонического раствора морской воды, содержащие воду Адриатического моря с натуральными микроэлементами, предназначены в большей степени для детского возраста и могут использоваться буквально с рождения в профилактических целях, для ежедневной гигиены полости носа с целью увлажнения слизистой оболочки, особенно в период отопительного сезона. С 3-месячного возраста возможно назначение аэрозольных спреев Аква Марис® Беби, у детей с 6 мес. — Аква Марис® Норм. Начиная с годовалого возраста применимы помповые спреи Аква Марис® Классический и Аква Марис® Плюс. Эти препараты нашли широкое применение при острых инфекционных ринитах, поскольку позволяют за счет элиминационного и местного противовоспалительного эффекта ускорить выздоровление ребенка. При риносинуситах, аденоидитах в большей степени целесообразны дозированные аэрозольные спреи Аква Марис® Бэби Интенсивное промывание, Аква Марис® Норм Интенсивное промывание и Аква Марис® Плюс, в составе которых содержится изотоническая морская вода. Добавление декспантенола в Аква Марис® Плюс позволило расширить возможности препарата; уникальная добавка обеспечивает защиту полости носа от неблагоприятного воздействия внешних факторов, предотвращает высушивание слизистой оболочки, образование корок, оказывает протективное действие при избыточном и длительном применении деконгестантов1.
Согласно нашему собственному опыту гипертонические растворы морской воды Аква Марис® Стронг (помповый дозированный спрей) и Аква Марис® Экстрасильный (аэрозольный спрей) имеют преимущества не только при ХРС, но и в случаях АР, и при тех разновидностях неаллергических ринитов, ведущим и порой единственным симптомом которых является назальная обструкция (медикаментозный, вазомоторный, гормональный ринит).
Устройство «лейка» в представленных препаратах может использоваться в детском возрасте с трех лет. В отличие от сжимаемых баллонов лейка обеспечивает более деликатное объемное промывание полости носа, не создает повышенного давления тока жидкости и тем самым минимизирует риск развития средних отитов и оталгий.
Доказательства эффективности препаратов, содержащих воду Адриатического моря с натуральными микро-элементами, широко представлены в отечественных и зарубежных публикациях. В 2012 г. вышла работа, посвященная удачному опыту использования Аква Марис® у детей с заложенностью носа [31]. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании от 2022 г. наглядно продемонстрированы преимущества гипертонического раствора Аква Марис® Экстрасильный при ОРС в детском возрасте, что позволило отсрочить назначение антибиотиков, поскольку было достигнуто значимое уменьшение заложенности носа, ринореи и головной боли [32]. Н.А. Мирошниченко и соавт. [33] изучили элиминационно-ирригационную терапию с применением препарата, содержащего воду Адриатического моря с натуральными микроэлементами, как эффективный метод лечения атрофических и дегенеративных изменений слизистой оболочки носа, включая перфорацию перегородки. Использование растворов морской воды обеспечивает качественное увлажнение, удаление корок и патогенов, что способствует восстановлению носового дыхания. Есть работы по успешному применению Аква Марис® при полипозном риносинусите, для подготовки пациентов к ринохирургии и в послеоперационном периоде [34–36].
Заключение
Риносинуситы и АР входят в перечень наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, которые часто сосуществуют, образуя тесную коморбидную связь. Высокая распространенность АР у пациентов с рецидивирующим ОРС (от 29 до 57% у взрослых и от 35 до 53% у детей) делает аллергию сильнейшей ассоциированной коморбидностью, в основе которой лежат общие иммунопатологические механизмы, включая Th2-опосредованное воспаление, дисфункцию эпителиального барьера, нарушение мукоцилиарного клиренса, отек слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса.
Ввиду общности патофизиологических звеньев терапия коморбидной патологии должна строиться на принципах одновременного воздействия на воспалительный процесс как в полости носа, так и в ОНП. Современные клинические рекомендации рассматривают интраназальные кортикостероиды в комбинации с солевыми ирригациями в качестве базисного лечения ХРС, а для АР — в качестве первой линии терапии. Назальная ирригация занимает особое место в комплексной терапии. Многочисленные исследования подтверждают ее эффективность в улучшении симптомов и качества жизни пациентов с сочетанной патологией, в особенности эффективность промывания большим количеством раствора. Механизм действия ирригационной терапии заключается в механическом удалении избытка слизи и патологического секрета, медиаторов воспаления, цитокинов, аллергенов, что создает благоприятные условия для максимального воздействия топических препаратов на слизистую оболочку. Высокий профиль безопасности позволяет рекомендовать назальную ирригацию как взрослым, так и детям любого возраста. Учитывая преимущества (комплекс микроэлементов, удобство выпуска, стерильность, разнообразие форм выпуска), в качестве средства назальной ирригации целесообразно отдавать предпочтение готовым растворам морской воды.
Таким образом, коморбидность АР и риносинусита требует не только комплексной диагностики, но и персонализированного подхода к терапии, базирующегося на «принципе единства дыхательных путей». Ирригационная терапия, являясь доступным, безопасным и патогенетически обоснованным методом, должна рассматриваться как неотъемлемый компонент оптимальной терапевтической стратегии, позволяющий не только купировать симптомы, но и воздействовать на ключевые звенья воспаления.
Сведения об авторе:
Шиленкова Виктория Викторовна — д.м.н., профессор, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5; ORCID iD 0000-0001-8553-0489
Контактная информация: Шиленкова Виктория Викторовна, e-mail: v.shilenkova@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 02.06.2026.
Поступила после рецензирования 24.06.2026.
Принята в печать 20.07.2026.
About the author:
Victoria V. Shilenkova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Professor of Department of Otorhinolaryngology, Yaroslavl State Medical University; 5, Revolyutsionnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8553-0489
Contact information: Victoria V. Shilenkova, e-mail: v.shilenkova@mail.ru
Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 02.06.2026.
Revised 24.06.2026.
Accepted 20.07.2026.
[1] Аква Марис® (Электронный ресурс.) URL: https://aquamaris.ru/ (дата обращения: 15.06.2026).
[2] Аква Марис® (Электронный ресурс.) URL: https://aquamaris.ru/proizvodstvo/ (дата обращения: 15.06.2026).
