Многие российские психиатры, занимающиеся лечением пациентов пожилого возраста, имеют одну особенность, которая влияет на клинические решения – постановку диагноза, назначение терапии и тактику ведения пациентов.




Многие российские психиатры, занимающиеся лечением пациентов пожилого возраста, имеют одну особенность, которая влияет на клинические решения – постановку диагноза, назначение терапии и тактику ведения пациентов. Внутри своей головы я называю это «сосудистой парадигмой». Психические нарушения и неврологические симптомы, обнаруживаемые у пожилого пациента, обычно объясняются тем, что него «плохие» сосуды.

Порой это утверждение основывается на указании на артериальную гипертензию и атеросклероз сосудов в амбулаторной карте или выписном эпикризе. В ряде других случаев психиатры находят подтверждение в результатах инструментальных методов исследования. УЗИ сосудов, реоэнцефалография, КТ и МРТ головного мозга – всё используется для поиска «плохих» сосудов. Учитывая распространённость сосудистых заболеваний в старшей возрастной группе, удивительно не найти изменения в артериях, снабжающих кровью головной мозг.
Первое возражение, которое у меня есть поводу «сосудистой парадигмы» - это то, что не всякое поражение сосудов головного мозга приводит к значимым изменениям в работе этого органа. Ишемия может быть компенсирована при помощи других сосудов в этой области, что встречается при нарушениях кровообращения центральной нервной системы. Кроме этого гипертоническая болезнь и атеросклероз мозговых сосудов увеличивает не только риск сосудистой деменции, но и болезни Альцгеймера. Состояние сосудистого русла – это не единственный фактор, влияющий на работу головного мозга.

Второе возражение звучит следующим образом: мозгу, нейронам, из которых он состоит, необоснованно «отказывают» в самостоятельности патологических процессов. «Сосудистая парадигма» скрывает от взгляда специалистов существование целого ряда атрофических процессов, начиная болезнью Альцгеймера и заканчивая хореей Гентингтона. Легко всё списать на сосуды и упустить клинику афазии и апраксии при болезни Альцгеймера. Я неоднократно видел случаи, где пациенту устанавливался диагноз «сосудистая деменция» при ярко выраженных симптомах альцгеймеровской деменции. В США и Европе диагноз болезни Альцгеймера звучит чаще, чем у нас, и является главной причиной деменции. В наших статистических отчётах ведущая причина развития деменции – это сосудистые заболевания головного мозга. Даже с учётом российской специфики мы не можем настолько сильно отличаться от стран Запада по распространённости этих видов деменций.

Игнорируя возможность самостоятельных атрофических изменений, мы получаем недостоверные сведения о распространённости психических заболеваний пожилого возраста. На основе неверного диагноза мы назначаем неверное лечение, и пациенту не оказывается необходимая помощь. Атрофические заболевания сложны для изучения, но их клиника и способы диагностики изложены во многих учебниках по неврологии и психиатрии. Нужно только обладать этой информацией и уметь её применять на практике.


Сейчас у нас есть сведения о том, что атрофические заболевания центральной нервной системы, приводящие к деменции, существенно отличаются по клинике от сосудистых поражений головного мозга. Дело оказывается не только в клинике, но и в распространении атрофических процессов. Логика распространения сосудистых поражений строится на ходе сосудов и схемах кровоснабжения. Атрофические процессы, в частности, атрофия при фронтотемпоральной деменции, имеют другую логику распространения: атрофический процесс от эпицентра распространяется не по сосудам, а в те отделы мозга, которые связаны с эпицентром большим числом функциональных связей. Уже одно это позволяет отделить атрофические процессы от сосудистых поражений.

Виктор Лебедев, врач-психиатр, руководитель проекта "Дело Пинеля"

Источник: Jesse A. Brown, Jersey Deng, John Neuhaus, Isabel J. Sible, Ana C. Sias, Suzee E. Lee, John Kornak, Gabe A. Marx, Anna M. Karydas, Salvatore Spina, Lea T. Grinberg, Giovanni Coppola, Dan H. Geschwind, Joel H. Kramer, Maria Luisa Gorno-Tempini, Bruce L. Miller, Howard J. Rosen, William W. Seeley. Patient-Tailored, Connectivity-Based Forecasts of Spreading Brain Atrophy. Neuron, 2019