Одновременное использование большого количества медикаментов у пациента – серьёзная проблема в лечении конкретного пациента.

Одновременное использование большого количества медикаментов у пациента – серьёзная проблема в лечении конкретного пациента. В своей практике, работая с пациентами пожилого возраста, которые обращаются ко мне в связи с когнитивными нарушениями или другими психиатрическими проблемами, мне приходится совмещать свою терапию с уже существующей. Часто пациенты пожилого возраста уже имеют лекарственную терапию двумя, тремя или более препаратами. Например, пожилой человек может принимать антигипертензивную терапию, терапию статинами, антитрмботические препараты или противодиабетические средства. В зависимости от клинической ситуации мне приходится добавлять к этому списку свой препарат – противодементное средство, антипсихотик или антидепрессант. Иногда это становится сложной задачей.

Также сложной задачей становится и приём большого количества препаратов. Некоторые пациенты испытывают существенные затруднения в организации собственной терапии – они не могут запомнить дозировки или время приёма препарата. Это может привести к нарушению схемы терапии, снижению её эффективности и ухудшению состояния пожилого пациента. По этой причине необходимо пользоваться подсказками и специальными приспособлениями. Дома у пациента может быть размещено расписание приёма с указанием времени или периодов приёма терапии (10:00 или утро). Расписание должно находиться в области, доступной пациенту, возле места, где хранятся его лекарства. Шрифт должен быть крупным и читаемым для пациента, а буквы должны чётко выделяться на самом листе. В некоторых случаях такое расписание составляется мною уже в кабинете, распечатывается и выдаётся пациенту на руки. Также полезно вести расписание, где отмечается, выпит препарат или нет, чтобы проконтролировать его приём. Могут выручить и специальные футляры (таблетницы), в которых препараты раскладываются на день или неделю вперёд. В случае, если деменция или другое психическое расстройство не позволяют пациенту самостоятельно справляться с приёмом препарата, то эту роль должны взять на себя ухаживающие лица.

Для борьбы с полипрагмазией у пожилых людей, получающих психиатрическую помощь, разумно следовать нескольким принципам. Во-первых, по возможности следует начинать с назначения одного препарата. Спешка может сильно навредить, и при возникновении нежелательных явлений и побочных эффектов врач не сможет понять, какое из двух или более лекарств навредило пациенту. Назначая два препарата одновременно, мы повышаем риск лекарственных взаимодействий.

Во-вторых, при неэффективности препарата в прежней дозе, рассмотрите вариант с повышением дозировки уже имеющегося лекарства (в пределах рекомендуемых доз и с учётом состояния пациента). Иногда нам не стоит менять препарат или дополнять его другим, т.к. ещё не достигнута эффективная доза в текущей терапии. Спешка и резкие изменения курса терапии могут создать у нас впечатление о ложной резистентности пациента к терапии, а его самого и родственников привести в состояние растерянности и безысходности.

В-третьих, замена схемы терапии должна быть плавной и постепенной. Если Вы хотите заменить препараты в схеме, то делайте это по одному препарату, а не все сразу. В противном случае может случиться серьёзное ухудшение в состоянии пациента. Данный принцип не касается жизнеугрожающих состояний, но подходит для случаев, когда у пожилого пациента, например, развивается экстрапирамидная симптоматика на фоне приёма нейролептиков.

В целом также стоит помнить, что существуют базовые препараты для различных типов расстройств. Для деменции – это противодементные препараты, для психотических нарушений (бред, галлюцинации, состояния спутанности) – нейролептики, для аффективных расстройств – антидепрессанты или нормотимики. Начинать стоит с базовой терапии, дополняя её при необходимости сначала не медикаментозными способами, а затем уже лекарственной терапией.

Виктор Лебедев, врач-психиатр, руководитель проекта "Дело Пинеля"